Todo lo que necesitas saber sobre el dolor de espalda. Colaboración en SER SALUDABLES Radio Madrid Sierra

Somos muy buenos, pero al final.... higiene, descanso y buena dieta

La "prevención" en las Administraciones públicas. Lo que haga falta...

A través de Ricardo Ruiz de Adana  me llega la información sobre la adjudicación por 40.000 euros de las revisiones ginecológicas que el Ministerio de Presidencia ofrece a sus funcionarias en la Clínica MD Anderson Cancer Center. Y por supuesto, "con carácter anual porque así lo recomiendan los especialistas"

Siempre está bien recordar las recomendaciones del United States Prevention Task Force sobre el cribado del Cáncer de Mama y el  Cáncer de Cuello de Útero

Por 75.000 euros, se licita  un servicio de reconocimientos preventivos ginecológico, urológico, oftalmológico y colorrectal para el personal dependiente de la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social de Madrid para el año 2013. 

También podemos ver que el Ministerio de la Presidencia - MUFACE licita para sus empleados unas revisiones exhaustivas basadas en la evidencia como PSA total en mayores de 45 años con exploración urológica completa y ecografía prostática. Habrá que recordar a los gestores del dinero público las últimas recomendaciones de la USPTF sobre el debate "PSA, prevención cáncer próstata"

Por 33.800 euros, el INSS de Barcelona ofrece a sus empleados un "pack" con todo lo habitual y una TSH a las mujeres y un PSA libre a los hombres, En Barcelona gusta más la PSA libre que la total de Madrid. El coste por reconocimiento completo es de 52 euros.

¿Cuánto se gasta de dinero público en servicios de "prevención" "externalizados" para los empleados de distintas administraciones? Sin entrar en lo absurdo de la mayoría de las actividades que se realizan. 

¿Qué tal unas "reformas" dirigidas a "optimizar" los "escasos recursos" que la "situación económica" requiere?

Ver esto después de haber dedicado 15 minutos de mi escaso tiempo en la consulta a explicar el valor de la PSA en la "prevención del cáncer de próstata" a un paciente, me hace parecer idiota. 

¡Ya está bien de tópicos, banalidades, media verdades e intereses en la prevención!

La prevención o el miedo que todos tenemos a la enfermedad

Ha habido muchas cosas interesantes en este Congreso, pero de las que he visto, ésta es la mejor.

Fuente: Irekia - Gobierno Vasco

El imparable ascenso de los "prazoles"

Parece un tema manido. Se ha hablado tanto de que somos los campeones de la gastroprotección, de que se ha banalizado tanto al "protector" que es un fármaco para que todo el mundo tenga en casa, que lo tome cuando quiera, a demanda, seguido, da igual.

Su uso no es inocuo y el perfil de efectos adversos está cada vez mejor definido, la población a estudiar parece que es universal. Infecciones, fracturas óseas, nefritis intersticial aguda, hipomagnesemia, deficiencias nutricionales: vitamina B12, hierro y calcio, interacciones. Alguna de ellas, bastantes relevantes. Además, los problemas para su retirada por hipersecrección de rebote son bien conocidos. Aquí una buena revisión: ¿Se puede vivir sin Inhibidores de la Bomba de Protones?

Todo esto es bien conocido, pero hoy he descubierto algo que me ha dejado estupefacto. Revisando la NICE respecto a la Artrosis y a la Lumbalgia se recomienda:

A partir de los 45 años, el modelo coste-efectividad del NICE le sale recomendable.

Parece que la gastroprotección seguirá imparable.

Un número del NEJM que no debe pasar desapercibido

El número del pasado 24 de noviembre del New England Journal of Medicine contiene varios artículos de acceso libre que son de imprescindible lectura. Después de años de controversia sobre la justificación de la realización del PSA en personas asintomáticas o de la periodicidad del la citología en el despistaje del cáncer de cuello de útero, las nuevas recomendaciones estadounidenses quieren poner orden en unas actividades preventivas que se habían mal utilizado. 

MakingSense of the New Cervical-Cancer Screening Guidelines

 Desde que en el año 1995 la ACOG recomendó la citología vaginal anualmente desde los 18 años, dicha periodicidad se instaló en el colectivo médico y de los pacientes en todos los países. La revisión de la evidencia sobre lo innecesario de dicha frecuencia es conocida desde hace tiempo, ahora la USPSTF quiere fijar unas nuevas recomendaciones para su realización cada 3 años en pacientes sin anomalías previas, a partir de los 21 años.

Prostate-Cancer Screening — What the U.S. PreventiveServices Task Force Left Out 

Los autores realizan una revisión, apoyando la decisión de la USPSTF de no recomendar la realización sistemática del PSA, basándose en diferentes cuestiones. Revisan la manera de comentar con el paciente los pros y contras de su realización, la falta de evidencia en la seriación temporal del PSA o en el coste final de unas intervenciones que no tienen un sustento científico concluyente.

Stratifying Risk — The U.S. Preventive Services Task Forceand Prostate-Cancer Screening 

Los autores del estudio europeo donde se detectaba una "`pequeña" reducción  de la mortalidad proponen una estratificación del riesgo en base a los distintos perfiles personales y de hallazgos en las pruebas realizadas: PSA, resultados de eco transrectal y tacto rectal, junto al volumen prostático estimado.

One Man at a Time — Resolving the PSA Controversy

La clasificación de la USPSTF de evidencia grado C la recomendación de realización del PSA sugiere al autor de este comentario la necesidad de involucrar al paciente en la decisión, con sus pros y contras.

El número del NEJM recoge interesantes aportaciones y consideraciones para tener la mejor información sobre un tema que ha hecho correr ríos de tinta y de bits. Me parece de muy recomendable lectura.

Preservativos

Máquina de venta de preservativos en el Metro de Madrid
Foto original de Vicente Baos

En las áreas rurales de Uganda, todos conocían la necesidad de usar preservativo, pero no tenían dónde comprarlo, no tenían dinero para comprarlo y nadie lo repartía.
La prevalencia de la infección por VIH en 2008 era de un 6% de la población de 15 a 49 años.

En España, todos conocen la necesidad de usar preservativo, tienen muchos sitios para comprarlo y tienen (casi todos) dinero para comprarlo.
La prevalencia de la infección por VIH en 2008  era alrededor del 0.4% de la población de 15 a 49 años.

(Fuente: http://www.unaids.org/en/dataanalysis/tools/aidsinfo/countryfactsheets/)

El ABCDE del Melanoma

La preocupación por la aparición de un melanoma está muy presente en un número importante de personas que acuden a consulta. Casi siempre, por un posible cambio sobre un mínimo nevus. Sin embargo, muchos melanomas se diagnostican por los síntomas producidos por su extensión generalizada, en forma de metástasis; y entonces, buscar la lesión original no siempre es fácil. Recuerdo, durante la residencia, encontrar en la región interdigital de un pie la lesión de un melanoma original de un paciente ingresado. Lamentablemente, he tenido la experiencia de atender, en el último año, a un paciente joven con melanoma hasta su fallecimiento. 

Disminuir la exposición solar desde la infancia, identificar lesiones que hay que observar y conocer los criterios de alarma de una lesión pigmentada son las principales recomendaciones. Con la disponibilidad de teléfonos con cámara o cámaras digitales que tenemos, cualquier lesión puede ser fotografiada de forma seriada para seguir su evolución, algo que será de gran ayuda. Recientemente, he diagnosticado una epilepsia mioclónica juvenil por el vídeo grabado con un teléfono móvil por una madre mientras su hija sufría  las sacudidas. 

Difundir la regla nemotécnica del ABCDE es importante. EL JAMA dedica su última página del paciente a este tema. 

Los vendedores, la figura de cara triste y el barniz científico

Danacol tiene un plan: Conseguir que todas las arterias de España queden libres de colesterol.

Miguel Induráin, un gran ciclista que antes comía Sobaos Martínez y ahora toma Danacol, preocupado por el colesterol

La Fundación Española del Corazón es una institución privada, sin ánimo de lucro, de carácter nacional y promovida por la Sociedad Española de Cardiología.

Me uno al Sistema Epidemiológico de Alerta de Chorradas Medicalizadoras 2.0

Tema: Osteoporosis

Chorrada 2.0: http://www.iofbonehealth.org/
Autores: International Osteoporosis Foundation y Osteolink (OsteoLink is funded by grants from the EU and the Swiss Confederation through the Ambient Assisted Living (AAL) Joint Programme on research, Amgen (Europe) GmbH in collaboration with GlaxoSmithKline (GSK), and other partners).
Su visión: “un mundo sin fracturas osteoporóticas”.
Su propuesta: Hacer un test sencillo y rápido de autocumplimiento; ante cualquier factor de riesgo identificado te proponen que vayas a tu médico “que probablemente le aconsejará realizar un estudio de densidad mineral ósea (DMO), y que lo asesorará, en caso de ser necesario, acerca del tratamiento recomendado.” Y la postilla viene al final, en el panfleto promocional en castellano: “Y no olvide darle este NUEVO Test de Riesgo de Osteoporosis de Un Minuto, a sus familiares y amigos”:

Comentarios críticos: - Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardiovascular y de fracturas. Una valoración crítica
-Osteoporosis, ¿epidemia silenciosa? (o la falacia del factor de riesgo) 

Propuestas de actuación del SEVA ChoMeds:

1. Notifica Chorradas  Medicalizadoras 2.0 que conozcas a nuestro Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Alertas sobre Chorradas Medicalizadoras 2.0
2. Escribe a los organizadores  y responsables de la iniciativa planteando que se lo piensen dos veces por el problema de salud pública que puede plantear esta iniciativa.
3. Escribe a tus compañeros/as para avisarles de la alerta.
4. Escribe a tu gerencia y a los responsables de Farmacia para proponer una sesión inmunizadora sobre el tema.
5. Comparte este post en tu blog, twitter, pizarra de tiza o similar.

Cuando no les pasa NADA, el hombre se mira el corazón y la mujer el aparato reproductor

Los mensajes televisivos tienen una gran influencia en la población. Los mensajes de salud "preventivos" están continuamente saltando a la palestra de los medios de comunicación, sin que nadie: Administraciones y Sociedades Científicas, hagan ningún comentario crítico, o al menos den una información veraz sobre las recomendaciones científicas que apoyan o contraindican determinada actividad preventiva. 

Las empresas aseguradoras ofrecen libremente servicios que creen atractivos para sus potenciales clientes, alimentando los tópicos sobre la prevención de la salud. Un reciente ejemplo es la campaña de SANITAS para ofrecer "chequeos" a personas que no tienen NADA. Si eres varón de clase media-alta (su objetivo) con un excelente aspecto, tienes tiempo para jugar al tenis y te preocupa tu salud, ve a hacerte el programa cardiológico. Si eres mujer, edad media, con estilo y ese aire dinámico de irte bien, tienes que realizar el programa ginecológico. Y todo en 2 horas, que no estamos para perder tiempo como en la saturada  sanidad pública donde te dicen en el ginecólogo que ya no hace falta que vayas a revisión (y me parece bien).

Ciertamente, SANITAS puede hacer la publicidad que quiera de su producto (la salud es un bien de consumo y de negocio) y sus afiliados mirarse lo que quieran y las veces que les permitan, pero dan un mensaje a toda la población -la que no puede pagarse tener SANITAS- de que hay que hacerse chequeos cardiológicos para hombres y ginecológicos para mujeres. De paso recuerdo a SANITAS que la mortalidad cardiovascular en la mujer es superior a la de origen ginecológico. 

Y también recordar cuáles son las recomendaciones preventivas del PAPPS.

Una visión optimista de la colonoscopia

Cosas del verano: Sr. Rajoy, póngase el cinturón cuando va en coche, es obligatorio

Tras desearnos una felices vacaciones mientras circula por la piel de toro española en el vídeo Rajoy en acción, el susodicho debería leerse la normativa de tráfico y ponerse el cinturón de seguridad aunque viaje en los asientos traseros y conduzca el chófer.

La detección precoz del cáncer de colon mediante un biomarcador genético: Septin 9 DNA Methylation Assay

Por todos los medios de comunicación nos hemos enterado de la oferta de un hospital privado del grupo ASISA de la realización de un test en sangre periférica que detecta con alta probabilidad la presencia de un cáncer de colon. Como bien sabemos, los "emprendedores" van por delante en sus ofertas, antes de que algo tan importante como puede ser la existencia de un biomarcador eficaz en la detección precoz de un cáncer, en este caso tan frecuente como el de colon, se consolide en términos de coste-efectividad. Sabemos bien la historia del PSA como para ser precavidos.

La prensa lo presenta de forma similar como algo consolidado y sin ninguna duda. Algo habitual en este tipo de noticias.

La técnica consiste en la determinación mediante PCR de la forma hipermetilada del gen Septin 9 (SEPT9) en el DNA extraído de sangre periférica. Para conocer más detalles sobre el proceso y los ensayos realizados disponemos libremente de 3 artículos:

1.- Circulating Methylated SEPT9 DNA in Plasma Is a Biomarker for Colorectal Cancer. Clinical Chemistry 55:7 (2009) 1337-1346.

El artículo es un estudio de validación de la técnica y de análisis de la relación entre el marcador y el cáncer de colon. Uno de las principales dificultades para utilizar un biomarcador en clínica es que sea altamente sensible y específico, ya que la concentración de DNA tumoral puede ser de  0.1% del DNA circulante total, particularmente en un estadio inicial. Se realizó en 100 pacientes con cáncer de colon en diversos estadios y 170 controles sanos, sin evidencia de tumor mediante colonoscopia. El artículo ofrece unos datos de sensibilidad y especificidad basados en distintos métodos de análisis de alrededor de 67-73% de sensibiliadad y de 89-92% de especificidad. El artículo compara estos datos con los obtenidos en las otras técnicas de detección precoz como la sangre oculta en heces en sus diversas formas. El estudio está financiado por la empresa Epigenomics.

2.- Sensitive Detection of Colorectal Cancer in Peripheral Blood by Septin 9 DNA Methylation Assay. Nov 2008 PLoS ONE 3(11): e3759. doi:10.1371/journal.pone.0003759

Estudio similar al anterior con 700 pacientes. Se alcanzó una sensibilidad del 72% y una especificidad del 90%. La sensibilidad en los estadios I y II fue del 62%.Financiado por Epigenomics.

3.- Performance of Epigenetic Markers SEPT9 and ALX4 in Plasma for Detection of Colorectal Precancerous Lesions. Feb 2010 PLoS ONE 5(2): e9061. doi:10.1371/journal.pone.0009061

Estudio similar a los anteriores con dos grupos de 128 y 76 individuos. Aporta el añadido de otro biomarcador el ALX4, cuyo uso combinado al SEPT9 podría detectar lesiones precancerosas avanzadas. Financiado por Epigenomics.

Estos estudios aportan la utilidad de nuevos marcadores en la detección de DNA tumoral en mínima proporciones. Esta vía de detección precoz de tumores prevalentes mediante análisis de sangre periférica puede aportar, en un futuro, una mayor selección de las personas que deberán someterse a colonoscopias diagnóstico- terapéuticas en sustitución de la recomendación general de hacer colonoscopias cada 2 o 5 años a toda la población mayor de 50 años. Algo que ahora, por mucho que las evidencias científicas lo avalen, parece inviable realizar de forma generalizada. Pero los estudios realizados no son la demostración científica de la efectividad de estas técnicas. Se necesitan ensayos poblacionales donde se demuestre que se es capaz de detectar adecuadamente a los pacientes que están desarrollando el tumor de colon y que hacerlo así es coste-efectivo. Y nada de esto se ha demostrado hasta ahora. Existe un estudio clínico que ha finalizado y no está publicado todavía llamado PRESEPT Study: Evaluation of SEPT9 Biomarker Perfomance for Colorectal Cancer Screening. El estudio de cohortes se ha realizado entre Junio del 2008 y Abril del 2010. Financiado por Epigenomics. Cuando la información esté disponible, podremos hablar con más claridad si es una prueba de gran interés o no.

Sin embargo, el Hospital Moncloa y la empresa comercializadora se adelantan a todos y ofrecen este gran servicio. Y los medios de comunicación divulgan la buena nueva.

Empieza el verano y las rebajas. Operación Bikini

Visto en Listonauta y en la campaña "If you don´t move you get fat"

PSA testing: "A public health disaster"

En el reciente Congreso Europeo de Urología se habló del despistaje del cáncer de próstata con el PSA. Dos de los conferenciantes se manifestaron en contra de la realización del "screening" poblacional. Varios meses después, la organización ha puesto a disposición los webcast de las intervenciones. Me imagino que un alto número de urólogos españoles acudieron a este congreso. ¿Se notará un cambio de tendencia? ¿Es fácil cambiar lo que se ha extendido tan ampliamente?
Barcelona Webcast European Association of Urologý

De la "noche" y el tabaco

Hay que untarse bien la cara con esta crema para tener la "jeta"...

O bien saber de Salud lo mismo que los futbolistas....

para defender con estos carteles la no prohibición de fumar en lugares públicos

¡Noticia! ¡Noticia!: El descubridor de la PSA dice que no se debe usar como se está haciendo

Si hubiera un telediario sanitario, pondría esta noticia en primera plana y en letras grandes. El Dr. Richard J. Ablin, descubridor en 1970 de Prostatic Specific Antigen -PSA- rechaza su uso actual como método de despistaje generalizado: ...es que vengo a mirarme lo de la próstata que me han dicho que a partir de los 50 hay que mirárselo...

Un científico honesto y claro denuncia el mal uso de su descubrimiento para lo que no es, y todo esto se está haciendo como parte de un negocio. ¿De quién? Espero que nuestros compañeros urólogos, en consultas públicas y privadas, se lean los dos artículos fundamentales sobre este tema y reflexionen sobre lo que se está haciendo con este tema.

El periódico El Mundo lo cuenta bien claro, y el propio Dr. Ablin lo escribió en el NYT.

"Prostate cancer may get a lot of press, but consider the numbers: American men have a 16 percent lifetime chance of receiving a diagnosis of prostate cancer, but only a 3 percent chance of dying from it. That’s because the majority of prostate cancers grow slowly. In other words, men lucky enough to reach old age are much more likely to die with prostate cancer than to die of it.

Even then, the test is hardly more effective than a coin toss. As I’ve been trying to make clear for many years now, P.S.A. testing can’t detect prostate cancer and, more important, it can’t distinguish between the two types of prostate cancer — the one that will kill you and the one that won’t."

¿Hay que dar una estatina solo por tener más edad, un factor de riesgo y una proteina C reactiva de alta sensibilidad que no se mide rutinariamente?

El mundo del colesterol y de los lípidos estaba bastante estable en los últimos años. Las nuevas moléculas no han cambiado el abordaje farmacológico establecido en los pacientes en prevención secundaria o primaria de alto riesgo, con el debate sobre los diabéticos incluido. La rosuvastatina no se aprobó en España hasta hace poco, fundamentalmente por un problema de precio y dosis recomendada. Dada la gran competencia en el mercado de las estatinas, los fabricantes de rosuvastatina han buscado un nuevo nicho de mercado para su medicamento: la prevención primaria cardiovascular.

La FDA ha autorizado un nueva indicación de la rosuvastatina cuyo texto dice así: para algunos pacientes que tienen un riesgo incrementado de enfermedad cardíaca pero no han sido diagnosticado de ella (for some patients who are at increased risk of heart disease but have not been diagnosed wit it). O yo estoy lost in translation o es una indicación bastante ambigua y confusa. ¿Para algunos? ¿Es necesario saber que está la proteína C reactiva elevada?

La decisión de autorizar una nueva indicación viene motivada por la publicación del estudio JUPITER (Justification for the use of statins in primary prevention: an intervention trial evaluating rosuvastatin). Como su nombre indica, su intención era clara, justificar esta indicación.

Las características del estudio, se pueden leer de forma más extensa que en el propio artículo deThe New England Journal of Medicine, en el Memorandum de la FDA para analizar la decisión de autorizar la nueva indicación. Los criterios de inclusión de los pacientes eran:

- Edad superior a 50 años en hombres y 60 en mujeres

- Nivel de >2mg/l de proteína C reactiva de alta densidad (PCR hs)

- Presencia de al menos un factor de riesgo cardiovascular: HTA, bajo nivel de HDL-colesterol, tabaquismo o antecedentes familiares de enfermedad cardíaca prematura.

El ensayo se interrumpió cuando el seguimiento medio era de solo 1.9 años, algo sorprendente para un estudio en prevención primaria (es decir un tratamiento de por vida). Solo es entendible por las prisas del fabricante para que no le llegue la finalización de la patente. Las cifras de LDL-c y PCR hs disminuyeron un 50% y 37% respectivamente. La disminución del riesgo relativo para eventos cardiovasculares fue de un 44%. Si vemos los NNT, el documento de la FDA nos presenta una tabla de NNT por año interesante: 200 para el primer año, 91,50 y 32 para el segundo, tercer y cuarto año del estudio. ¿Es esto suficiente para la administración de una estatina de por vida?

La prevención primaria de la enfermedad cardiovascular es algo muy serio que no se puede decidir por un único ensayo clínico. Introducir un factor de decisión que no es habitual en la práctica diaria como la PCR hs debe ser bien evaluado. La propia FDA dice en su nota que este estudio no avala el uso de rosuvastatina en los pacientes con aumento del nivel de PCR hs.

En la práctica nuestra, ignorando el nivel de PCR hs en nuestra población, la personas con colesterol normal y otro factor de riesgo deberían ser tratadas como hasta ahora.

Se estima que en EEUU de los 174 millones de adultos entre 20 y 85 años, alrededor del 7% (4 millones) cumplen los criterios del JUPITER, si añadimos los que padezcan diabetes, colesterol elevados, HTA, supondría que 17 millones de personas serían candidatas. Para eso, echar la rosuvastatina al agua potable sería, a lo mejor, más barato y nos beneficiamos todos, incluidos los peces de los ríos, de los mares, etc.

Toser, estornudar y me...

Aunque no haya gripe quedan muchos virus respiratorios.

Y si te lo coges, una "alternativa terapéutica"