La vacuna contra la COVID-19 es una de las grandes noticias de la historia de la humanidad

Intervención sobre vacunas en Cuatro Al Día

Vacunas, antivacunas, vacunas

Las recientes noticias difundidas sobre el incremento de casos de sarampión en Europa durante el último año ha vuelto a traer al debate público los riesgos de que una parte de la población rechace voluntariamente la administración de vacunas disponibles.

El informe de la OMS establece que en los últimos seis meses ha habido 41000 casos de sarampión en adultos y niños en la región europea, multiplicando por 8 la cifra de casos de 2016. Casi la mitad de los casos (23000) han ocurrido en Ucrania, país que ha sufrido un importante desequilibrio de su red sanitaria debido al conflicto con las regiones independentistas prorrusas. Otros países que han tenido más de 1000 casos en su territorio son Francia, Georgia, Grecia, Italia, la Federación Rusa y Serbia.

Las razones de cada país para alcanzar este triste récord son diferentes. En un artículo bien documentado: El mito de los antivacunas ¿son ellos los culpables del megabrote de sarampión? de Antonio Villarreal aporta luz y datos sobre las diferentes coberturas vacunales o la aparición de casos en personas correctamente vacunadas. Crisis sociales y económicas, grupos étnicos marginales que no acceden a la cobertura pública de vacunas son las causas principales. En Italia y Francia, el problema viene de largo con coberturas bajas de vacunación o de segunda dosis de triple vírica como causa de la aparición de casos en adultos jóvenes.

Con todos estos datos, parece que los "grupos antivacunas" o mejor, el número de personas que rechazan vacunar a sus hijos porque los supuestos riesgos asociados a las vacunas son superiores a sus beneficios son minoritarios e irrelevantes a la hora de establecer culpables de este brote. Veo un problema de simplificación, tanto en la culpabilidad absoluta como en la exculpación definitiva y aquí no pasa ni ha pasado nada con esta gente.

Llama la atención que España está al margen de esta triste lista de casos, algo excelente para nuestro país. La razón fundamental está en el mantenimiento desde hace muchos años de una tasa de vacunación muy alta, lo que reduce la población susceptible y dificulta la circulación libre del virus por los movimientos turísticos procedentes de Europa.

Los datos numéricos son tranquilizadores y nos indican que las personas que rechazan voluntariamente la vacunación son muy minoritarios y están escondidos en los porcentajes no alcanzados de cobertura vacunal. Sin embargo, noticias como el estudio realizado en Barcelona  encontraba 3000 niños sin vacunar en la ciudad de Barcelona por decisión familiar (un 1.5%) crea inquietud y maneja cifras que pasan de la anécdota. Desconocemos cifras globales o por autonomías. Culturalmente, el rechazo a la vacunación completa o selectiva va asociado a una mayor creencia en las "medicinas alternativas", por ejemplo, los adeptos a la antroposofía.

En mi propia consulta he tenido contacto con algunos padres que no habían vacunado a sus hijos por influencia de un contorno cultural proclive, y a veces, asesorados por médicos en ejercicio.

Podemos decir que desconocemos el número de las personas que mantienen esa actitud y que su impacto respecto a los riesgos es mínimo, pero no por ello, olvidarles, minimizarles o justificarles.

Si España tiene buenos resultados vacunales y la población que lo rechaza es mínima, es un éxito de todos. De cada profesional sanitario que avala y difunde la vacunación y de la divulgación científica y la "presión social" sobre lo negativo que es en términos individuales y colectivos el rechazo vacunal.

La historia de los "grupos antivacunas" es larga y los argumentos han ido cambiando. Es importante aislar socialmente a estos grupos, mediante el diálogo individual con las personas que lo defienden para argumentar y desmontar las razones por ellos argüidas y mediante la denuncia social realizada a través de medios de comunicación y redes sociales. Eso se lleva haciendo desde hace años y, honestamente, creo que es un factor que ha contribuido a que nuestras tasas de vacunación sean tan positivas comparadas con otros países.

Como analizar críticamente las vacunas sin ser un antivacunas

La ciencia en la calle, en los pubs, sin formalismos, es una atractiva manera de divulgar y compartir. Tuve el placer de ser invitado a dar esta charla en Santiago de Compostela el pasado día 25 de septiembre. Aquí está la intervención íntegra.

Gracias a todos los amigos y compañeros que organizan Escépticos en el Pub en Santiago de Compostela

Aprender de la tragedia

Explorando a un niño en Kuwonku (Gambia)

El reciente fallecimiento por difteria de un niño no vacunado ha conmocionado a una sociedad que pensaba, mayoritariamente, que esto no podía suceder. La vacunación sistemática de la mayoría de la población infantil ha conseguido que en más de 30 años no haya existido ningún caso clínico de difteria en España. Las tasas de cobertura vacunal en nuestro país son buenas pero mejorables. Por ejemplo, la tasa de cobertura de la triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis) es en toda España del 93% (se necesita igual o mayor del 95% para plantear la erradicación del sarampión y hay comunidades con tasas más bajas).

En estas semanas se ha hablado de las razones para que, familias que viven en un entorno tecnológico y científico que ha traído una gran bienestar a nuestra sociedad, cuestionen la necesidad de la vacunación. Y no es un problema de información o de no saber valorar el denominado beneficio/riesgo, sino de una ideología imbuida de prejuicios o de errores de bulto sobre el funcionamiento de la inmunidad humana, de creencias -es decir, no sujetas a la interpretación racional- sobre las "energías vitales" y demás catálogo de discursos pseudocientíficos. 

Las enfermedades infecciosas básicas que la sociedad lleva años -por supuesto, en los países desarrollados- controlando gracias a la vacunación masiva, siguen campando a sus anchas en los numerosos países pobres de nuestro planeta. Vivir y morir sin tener acceso a ninguna intervención científica que mejore la salud y las condiciones de vida de sus habitantes, todavía es posible en numerosos lugares. Las personas que cuestionen la vacunación generalizada deberían pasar un tiempo en dichos lugares. Esa vida "natural", es decir, solo con la naturaleza que pone y quita la vida es enormemente dura y evolutivamente inmisericorde. La ciencia ha conseguido modificar el rumbo de la historia "natural" y somos afortunados por vivir en esta época.

A continuación os adjunto el comunicado que hemos redactado en la asociación a la que pertenezco, uno de cuyos objetivos es la denuncia de las pseudociencias y la divulgación del pensamiento crítico y científico en nuestra sociedad.

Comunicado de prensa de ARP-Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico y Círculo Escéptico sobre la deplorable muerte de un niño por difteria

Desde ARP-Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico y Círculo Escéptico queremos expresar nuestro pesar por el fallecimiento del niño de seis años enfermo de difteria, pero también debemos hacer una llamada a la reflexión.

ARP-Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico y Círculo Escéptico, junto con otras entidades y con el trabajo desinteresado de muchos divulgadores, han multiplicado sus esfuerzos para hacer llegar a la sociedad información sobre los peligros de las pseudociencias o las terapias sin base científica, pero la muerte de un niño a causa de una enfermedad que podría haber evitado si hubiese sido vacunado demuestra que nuestro esfuerzo no es suficiente. Los poderes públicos no pueden seguir mirando hacia otro lado ante la propaganda de grupos antivacunas o de vendedores de terapias ineficaces y hasta peligrosas. Las instituciones educativas deben negarse a ofrecer cursos o jornadas pseudocientíficas, que solo sirven para dar a esos mensajes una apariencia de respetabilidad que no merecen. Y los medios de comunicación tienen que reflexionar sobre su responsabilidad: la excusa de la equidistancia no debe servir para poner la charlatanería a la misma altura que la información científica y rigurosa; no es veraz, no es ético y, como se ha puesto de manifiesto hoy, puede tener consecuencias mortales. La muerte de un niño es siempre un drama familiar, pero en este caso también es el síntoma de un grave problema social. Intentemos remediarlo entre todos.

Vacunación contra la varicela. Por qué parece imposible un consenso científico.

Varicela en adulto no complicada

La decisión razonada de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de restringir la distribución en oficinas de farmacia de la vacuna VARIVAX (Sanofi Pasteur) para evitar su aplicación individualizada, fuera de las recomendaciones oficiales, ha abierto una caja de los truenos con argumentaciones cruzadas entre sociedades de pediatría y de vacunas, pediatras relevantes en las redes sociales y médicos de familia, a favor o en contra de la decisión tomada.

La decisión de la AEMPS no ha llegado por una nota oficial sino a través de un documento interno publicado por una revista médica. 

La vacuna de varicela en España se lleva usando desde 1998 a grupos de población considerados de riesgo y a sus contactos inmediatos susceptibles. En 2005, la Comisión de Salud Pública del CISNS, amplió la recomendación de vacunación de varicela a una cohorte, elegida por cada Comunidad Autónoma entre las edades de 10-14 años, en aquellas personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Las Comunidades de Madrid y Navarra y las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla han incorporado (entre los años 2006 y 2008) la vacuna de varicela en su calendario infantil a los menores de dos años, alejándose del modelo general. El resto de CCCA han seguido las recomendaciones en vigor del CISNS y no vacunan sistemáticamente a la población pediátrica de menores de dos años, haciéndolo sólo en adolescentes. Esta ausencia de un modelo general en toda España con un calendario vacunal único es uno de los ejemplos más patéticos y estúpidos del nivel de gestión localista y oportunista de los políticos españoles.

La Asociación Española de Pediatría siempre se ha pronunciado a favor de la vacunación de la varicela en la edad infantil lo que ha motivado que, en las CCAA que no financian la vacuna en su calendario oficial hasta los 12 años, muchos pediatras han recomendado a los padres comprarse las dos dosis.

Las razones para no incluir la vacunación de la varicela a los dos años en el calendario oficial general -salvo las CCAA que van a lo suyo- son de índole científica: dudas sobre la necesidad a largo plazo de una tercera vacuna, baja mortalidad de la infección natural, modificación del patrón epidemiológico del herpes zoster en adultos... (ver hoja de AEMPS)

La decisión tomada por la AEMPS ha sido mal explicada y comentada, La reacción de la Asociación Española de Pediatría  no entra en el debate científico de las bondades, riesgos o incertidumbres a largo plazo de aplicar la vacuna en estas edades. La vacunación pediátrica no es solo un problema de la salud de los niños sino de esos mismos niños cuando sean adultos y del resto de la sociedad. 

Javier Padilla en Médico Crítico nos aproxima al concepto global del impacto de la vacunación y a los datos comparados de la vacuna de la varicela en el resto de los países europeos. 

No debería existir esta controversia. La vacunación poblacional es un asunto de riesgo individuales y colectivos. No pueden ir separados. Los pediatras deben asumir que sus decisiones no son solo para los niños y que debe haber una decisión colectiva. Las CCAA no pueden ir a su aire. No es posible un argumento científico y epidemiológico para Toledo y diferente para Madrid. Todo eso es ridículo y crea situaciones esperpénticas como la que vivimos. La financiación o no de una vacuna debe ser un proceso transparente basado en la argumentación científica y en la utilidad social. Ejemplos de que esto no se cumple tenemos de sobra (véase la vacuna VPH y otras, por financiación o por falta de ella). 

Las discusión científica no es una pelea entre especialidades sino la argumentación global que permita llegar a una conclusión común. A veces parece imposible porque cada uno parece mirar por el agujero estrecho de sus propios intereses, no digamos el laboratorio que puede ver frenada de repente una buena fuente de ingresos. Datos, evidencias, incertidumbres a largo plazo...todo ello en conjunto debería llevar a una conclusión adecuada y admitida por todos.

La Gripe, todavía no ha llegado

La gripe de este año, la primera vez que se ha revacunado a la población con la misma composición de cepas que el año anterior (AH1N1, AH3N2 y B), no ha llegado todavía a nuestro país. El sistema de médicos centinela está recogiendo una mínima cantidad de casos, en la misma línea que el año pasado. 

Los primeros casos, como es habitual, ocurre en los menores de 15 años. Por ahora, no se ha notificado ningún caso grave asociado a virus gripales. De los primeros casos aislados, se han notificado 15 detecciones de virus de la gripe, 12 de virus A (80%) y tres de virus de la gripe B (20%). De los 12 virus de la gripe subtipados, diez (83%) han sido virus AH3N2 y dos (17%) de virus A(H1N1). De los casos de virus B, el Centro de Gripe de la OMS del Hospital Clínico de Barcelona ha caracterizado genéticamente 2 virus tipo B. El análisis filogenético muestra que ambos virus se relacionan con la cepa B/Bangladesh/3333/2007 (Linaje Yamagata), no incluida en la  vacuna antigripal de la temporada 2011/12. 

En Europa, durante la semana 47/2011, la tasa de consulta por síndromes gripales continúa baja, notificándose en las últimas semanas detecciones esporádicas del virus de la gripe A(H1N1), AH3N2 y B. Las tasas de incidencia de gripe son más elevadas en niños pequeños. Se analizaron 561 muestras centinela, de las cuales seis fueron positivas para el virus de la gripe (1,1%), lo que sugiere que la circulación del virus de la gripe aún es escasa en la región europea. De las 26 detecciones virales notificadas por el sistema centinela y no centinela en la semana 47/2011, 20 (76,9%) fueron tipo A y seis (23,1%) tipo B. Desde el inicio de la temporada se han notificado 154 detecciones de virus de la gripe, 113 (73,4%) de virus A y 41 (26,6%) de virus B. De los 67 virus de la gripe subtipados, 12 (17,9%) fueron A(H1N1) y 55 (82,1%) AH3. es decir, un predominio del H3N2 sobre el H1N1. Desde el inicio de la temporada cuatro países han notificado al ECDC 38 casos de infección respiratoria aguda grave, entre los que se identifican doce casos graves confirmados de gripe (11 virus tipo A (6 AH1N1 y 1 tipo B). Hasta la fecha, en la presente temporada 2011-2012 se ha notificado una defunción por gripe confirmada.

Información extraída de la página del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España del Instituto Carlos III

La vacunación antigripal anual con las mismas cepas que en 2010-2011

Tras la aparición de la nueva cepa del virus de la influenza A/California/7/2009 (H1N1), la epidemiología de los virus gripales ha cambiado. Por primera vez, la recomendación para la composición de las cepas que constituyen la vacuna anual antigripal no ha cambiado. La circulación de los virus A/California/7/2009 (H1N1), A/Perth/16/2009 (H3N2) y B/Brisbane/60/2008 ha seguido siendo  mayoritaria y sus cepas han seguido siendo elegidas para la composición de la vacuna. La aparición de variaciones genéticas menores en los virus de la Influenza A y B, ha sido siempre el principal argumento para la revacunación anual, ante la posibilidad de un falta de protección inmunológica de la población frente a estas nuevas variedades. Por primera vez, esto no ha ocurrido. Desde 2009, el virus A/California/7/2009 (H1N1) ha presentado un comportamiento estacional con una gran estabilidad inmunológica. Cabe suponer que la población que haya padecido la enfermedad o que fue vacunada el año pasado pudiera estar protegida frente a los mismos virus que se esperan en la presente. Esto es algo que desconocemos, dado que yo sepa, no se ha hecho ninguna encuesta serológica para conocer el grado de protección poblacional. Podemos recordar, el fiasco de 2009 cuando se administró una "vacuna estacional" con una cepas que desaparecieron ante la masiva presencia del  A/California/7/2009 (H1N1).

Sin embargo, las autoridades sanitarias de la OMS y del CDC norteamericano promueven la vacunación anual con las mismas cepas que el año pasado en base a una posible disminución de la inmunidad de un año para otro. 

La OMS presenta en su página web de recomendaciones para la composición de la vacuna en el hemisferio norte 2011-2012 un enlace a un informe completo que no funciona y una hoja de FAQ donde se argumenta que la razón para la vacunación anual antigripal es que los virus gripales circulantes evolucionan frecuentemente. No he encontrado ningún apartado donde se comente la posibilidad de inmunidad persistente y la necesidad o no de revacunación.

El documento del CDC, con fecha del 26 de agosto de 2011:  Prevention and Control of Influenza with Vaccines:Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),2011 es un conciso pero argumentado documento donde se explicita y referencia las afirmaciones en él contenidas. 

Recommendations for Vaccination

Although influenza vaccine strains for the 2011--12 season are unchanged from those of 2010--11, annual vaccination is recommended even for those who received the vaccine for the previous season. Although in one study of children vaccinated against A/Hong Kong/68 (H3N2) virus, vaccine efficacy remained high against this strain 3 years later, the estimated efficacy of vaccine decreased over the seasons studied (6). Moreover, several studies have demonstrated that postvaccination antibody titers decline over the course of a year (7--10). Thus, annual vaccination is recommended for optimal protection against influenza.

El documento argumenta su recomendación de vacunación anual, a pesar de la persistencia de las cepas gripales. mediante las siguientes referencias. 

1.- Número 6.- Foy HM, Cooney MK, McMahan R. A/Hong Kong influenza immunitythree years after immunization. JAMA 1973;226:758--61.  Artículo de 38 años de antigüedad. Tres años después de la vacunación, más del 60% de los niños vacunados tenían anticuerpos protectores.

2.- Referencia 7.- Ochiai H, Shibata M, Kamimura K, Niwayama S. Evaluation ofthe efficacy of split-product trivalent A(H1N1), A(H3N2), and B influenzavaccines: reactogenicity, immunogenicity, and persistence of antibodiesfollowing two doses of vaccines. Microbiol Immunol 1986;30:1141--9. Referencia de 25 años de antigüedad. Estudio en niños de 7 a 12 años donde describen que los anticuerpos inducidos por la vacunación y por la inmunidad natural parecen declinar al año.

3.- Referencia 8.- Künzel W,Glathe H, Engelmann H, Van Hoecke C. Kinetics of humoral antibody response totrivalent inactivated split influenza vaccine in subjects previously vaccinatedor vaccinated for the first time. Vaccine 1996;14:1108--10. Estudio con 42 voluntarios. Se evalúa la rapidez de la respuesta inmunológica y la duración de la misma. El 70% de los vacunados tenían anticuerpos protectores a los 280 días. No es mala respuesta. No parece un argumento para demostrar la pérdida de anticuerpos con el paso del tiempo.

4. Referencia 9.- Song JY, Cheong HJ, Hwang IS, et al. Long-term immunogenicity of influenza vaccine amongthe elderly: risk factors for poor immune response and persistence. Vaccine2010;28:3929--35. Tras la vacunación, los adultos de más de 65 años veían reducidos sus anticuerpos de forma significativa pero seguían cumpliendo los criterios de títulos protectores. Descienden en los ancianos, pero no claramente a títulos no protectores.

5.- Referencia 10.- Ambrose CS,Yi T, Walker RE, Connor EM. Duration of protection provided by live attenuatedinfluenza vaccine in children. Pediatr Infect Dis J 2008;27:744--8. Posiblemente la referencia más clara. Niños vacunados con virus atenuados con niveles tras la primera vacunación protectores que desciende a porcentaje alrededor del 50% en la siguiente temporada sin vacunación. 

El desarrollo de las nuevas vacunas contra el AH1N1 en 2009 fue un proceso acelerado para la demostración de una adecuada seroconversión protectora tras la vacunación. Han pasado dos años y sin embargo, no parece que haya disponible ningún estudio que evalúe la duración de la protección vacunal, a dos años vista. Asimismo, no sería difícil hacer una encuesta serológica que evaluara la respuesta inmunológica de los vacunados en los años pasados sobre las mismas cepas con las que revacunamos este año, y demostrar de forma fehaciente, no sospechada o sugerida con estudios parciales, antiguos y hechos con otras cepas y otra tecnología vacunal, que es necesaria la revacunación este año con las mismas cepas vacunales que el año pasado.

La vacunación antigripal anual debe estar basada en evidencias sólidas y actualizadas que justifiquen la necesidad clínica y epidemiológica, además del gasto realizado en estas vacunas, por mucho que hayan sido compradas mediante compra ministerial o autonómica.
Agradecería que si algún lector conoce estudios que aporten luz a este tema, envíe los comentarios y referencias que estime oportuno.


NOTA: Para evitar confusiones, debo decir que recomiendo a todos mis pacientes de riesgo que se vacunen todos los años. 

El Doctor Arrowsmith y la investigación

Mirar hacia atrás en Medicina puede ser terrible o glorioso. Terapias ineficaces o crueles sin el más mínimo sentido científico se han aplicado hasta fecha reciente. Sin embargo, el siglo XX supuso la explosión del conocimiento científico de las bases de numerosas enfermedades, y principalmente, de las infecciosas. Se ha reeditado en fechas recientes la novela de Sinclair Lewis : Doctor Arrowsmith, escrita en 1925, donde se narra la historia de un médico vocacional en el mundo de la investigación, sus grandezas y sus miserias, las ambiciones y presiones que aparecen en ese ámbito. El protagonista no acepta fraudes ni anuncios precipitados de los descubrimientos científicos y mantiene una apuesta ética por la investigación. Todo esto en el año 1925, donde no había convenciones internacionales sobre la ética de la investigación.

John Ford dirigió en 1931 una adaptación cinematográfica de la novela. Unos de los fragmentos disponible en You Tube nos puede servir de ilustración de lo que era la difteria infantil en aquellos años. La vacunación contra la difteria es uno de los momentos gloriosos de la historia de la Medicina.

La habitación roja y el sarampión

La última vez que diagnostiqué sarampión fue en el año 1994. No fue un brote, fue un caso aislado de un niño mal vacunado de una familia casi marginal. En aquel momento pensé, que iba a ser de la última generación de médicos que conocía el sarampión, no por la teoría, sino porque lo había visto y diagnosticado.

Yo pasé el sarampión. Me acuerdo bastante bien. Era el año 1969, tenía 11 años y a última hora del día, tuve una fiebre muy alta, una epistaxis muy intensa (era un sangrador habitual) y una erupción que iba apareciendo progresivamente que asustó a mi familia. Entonces no se iba a urgencias de ningún gran hospital. Envuelto en las sábanas, me llevaron en brazos a un consultorio-iguala que existía cerca de mi casa en el barrio de Legazpi (Madrid). El médico que me atendió, rápidamente me diagnosticó, tranquilizó a mi familia y volví a casa, presumiblemente con aspirina como único tratamiento. Mi habitación era una extensión de un salón que carecía de puerta, separada del resto por unas cortinas. Esas telas, antiguas, pesadas y siniestras eran de color rojo burdeos. Mi familia se felicitó de tenerlas de ese color, ya que servía para "absorber" la erupción de la enfermedad sarampionosa. Otra opción era poner una bombilla de luz roja. Año 1969. No me pasó nada especial y hasta aquí he llegado. Pero la escena no se me ha olvidado.

La vacunación contra el sarampión se inició en España en 1978 y su generalización había supuesto la casi desaparición de la enfermedad. El manipulador Dr. Wakefield y su bulo de relacionar la triple vírica con el autismo ha hecho un gran daño a la política vacunal y en consecuencia, mucha gente desinformada no ha vacunado correctamente a sus hijos, permitiendo la aparición de brotes de sarampión y un último caso de fallecimiento de un hombre de 33 años en Sevilla. 

El análisis riguroso de las vacunas es imprescindible, pero no se puede permitir que el fanatismo provoque el retorno de una enfermedad que tiene riesgos potenciales y es prevenible con una vacuna segura.

Narcolepsia y vacuna de la gripe A. ¿Debemos preocuparnos?

En pleno proceso de fabricación de la nueva vacuna antigripal para el próximo otoño, vacuna que contendrá el AH1N1, junto a otro virus AH3N2 y el B Brisbane, aparece la noticia desde Finlandia donde su Instituto Nacional de Salud ha recomendado interrumpir la vacunación con Pandremix hasta que se aclare si hay alguna relación entre la vacuna y el incremento temporal del número de casos de narcolepsia. Con una media anual de unos 3 casos de narcolepsia en niños, los finlandeses han diagnosticado unos 17 casos desde la vacunación del otoño-invierno pasado en su país. También parece que los suecos tienen 6 casos sospechosos. Precisamente, Suecia es el país encargado de coordinar la farmacovigilancia de las vacunas contra la gripe A. Se estima que 30.8 millones de europeos recibieron la vacuna de diferentes fabricantes.

La European Medicines Agency ha publicado una nota informando de la creación de un grupo de trabajo que analice los datos para investigar si existe esta posible relación, desconocida hasta la fecha. 

Justo una semana antes de estas noticias, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó su informe sobre la farmacovigilancia realizada en España con las vacunas de la gripe A. En dicho informe, la aparición de casos de parálisis facial y Guillain-Barré se consideraba dentro de lo normal, sin ninguna noticia acerca de la narcolepsia. En un artículo del año pasado de la revista Anales de Pediatría podemos ver las características y epidemiología: Narcolepsia, con o sin cataplejia, una enfermedad rara, limitante e infradiagnosticada.

Ante todo, mucha calma, como decíamos el año pasado. Una enfermedad poco frecuente que ve aumentado su diagnóstico puede ser debido a muchos aspectos: mejor información, más atención a un proceso que puede pasar desapercibido, como dicen los autores del artículo, infradiagnosticado. Estaremos atentos. 

Gripe A: Pensar en el futuro... próximo

Desde que la Dra. Chan ha decretado el fin de la pandemia del nuevo virus A/California/7/2009(H1N1) y su paso a virus estacional han llovido los comentarios sobre lo pasado: las decisiones tomadas, el despilfarro de vacunas destruidas, el conflicto de intereses de los miembros del comité de emergencia de la OMS. Hemos dado muchas vueltas a todo esto. Si de todo lo ocurrido debemos tomar conclusiones, en mi opinión, la principal es que vivimos en una "sociedad del miedo". Miedo a enfermar de algo nuevo, extraño, sorprendente y agresivo, miedo de los políticos y gestores a que sean acusados de no tomar medidas, miedo de los médicos a equivocarse, miedo...de todo el mundo. Y siempre, las crisis son una oportunidad de negocio. Tú tienes un problema, yo tengo una solución: antivirales que no han demostrado fehacientemente su utilidad en condiciones de ensayo clínico para reducir el riesgo de complicaciones o muerte del virus A/Califormia/7/2009(H1N1) y solo parece que administrados en las primeras 48 horas, parece que reducen las complicaciones en UCI a pacientes graves; vacunas con modelo pandémico para un virus que no se ha comportado como el AH5N1 para el que se diseñaron, que se empiezan administrar en el pico máximo de una infección que decayó a las 4 semanas por lo que el impacto clínico de las vacunas fue nulo.

Pero la conclusión para alguno es clara: meter más miedo.

El Coordinador Europeo del registro de casos de gripe A y jefe de la UCI del H. Vall d`Hebrón Jordi Rello avisa a los ancianos de la que les espera, y además ha echado cuentas y nos dice que cerca de 900 europeos y 53 españoles se hubieran salvado de ingresar en la UCI si se hubieran vacunado. En mi opinión, esto pudiera haber ocurrido si la vacuna hubiera estado disponible 2 meses antes. Si el pico máximo de casos de gripe ocurrió en la segunda semana de noviembre de 2009 -que fue cuando se empezó a vacunar- y  los casos clínicos decayeron hasya el mínimo en las 4 siguientes semanas, la vacuna no ha evitado ni un solo caso. Para vacunar al 30% de la población diana de riesgo se necesitaban no menos de 4 semanas, y cada vacuna necesitaba en ese paciente de al menos 2 semanas para desarrollar anticuerpos protectores. Es decir cuando la inmunidad empezaba a subir en la población vacunada, el virus estaba desapareciendo espontáneamente de la circulación. Resultado probable: la vacuna no ha evitado ni un solo caso de gripe leve o complicada.

La vacuna de la próxima temporada lleva el mismo virus B/Brisbane/60/2008 de la temporada 2009-2010, el mismo A/Califormia/7/2009(H1N1) del año pasado y una variante diferente del A(H3N2), el A/Perth/16/2009 (H3N2), el único cambio. Por este cambio, hay que desechar las vacunas monovalentes y desarrollar una nueva trivalente. 

Si puede que alrededor del 25% de la población entró en contacto con el A/California/7/2009(H1N1) y ha desarrollado anticuerpos protectores, la incidencia y difusión del virus será menor. Si además vacunamos en tiempo adecuado a otro 20% de la población, la probable circulación de virus gripales puede ser muy baja y puestos a hacer predicciones creo que este próximo otoño-invierno no se darán las circunstancias para una temporada gripal de alta incidencia, en sus formas leves y graves. Así lo espero. 

Las vacunas de la gripe para la temporada 2010-2011

Después de los maratonianos meses del otoño del 2009 con la amenaza de la gripe A omnipresente en todos los medios de comunicación y foros médicos, da algo de pereza o desánimo hablar de este tema. Quedamos tan exhaustos, que casi produce rechazo pensar de nuevo en los virus gripales. Sin embargo, dichos virus seguirán circulando cada año inevitablemente y se deberán definir las mejores y mas realistas estrategias para abordar el futuro próximo.

La Organización Mundial de la Salud, siguiendo su calendario de reuniones, ha fijado sus recomendaciones para la próxima temporada gripal en el hemisferio norte. Con un renovado comité asesor, han decidido incluir el virus pandémico mayoritario durante la temporada pasada A/California/7/2009 (H1N1) en la vacuna trivalente prevista, junto a los virus enormemente minoritarios que han circulado: A/Perth/16/2009 (H3N2) y B/Brisbane/60/2008. Revisando la lista de virus que han circulado en la mayoría de países del mundo, la predominancia del A/California/7/2009 (H1N1) ha sido casi absoluta. Si su comportamiento ha sido, globalmente más benigno, excepción hecha de los casos severos de rápida evolución a la insuficiencia respiratoria grave en gente joven, cabe sospechar, que dada la presencia de un porcentaje de la población significativo con anticuerpos protectores por haber pasado la enfermedad de forma clínica, subclínica o asintomática, junto a la más que probable protección cruzada de la población anciana, la más beneficiada de la reducción de casos y sus complicaciones; el próximo año, si no se introduce ninguna variación antigénica mayor en este periodo, la gripe del 2010-2011 podría ser asimismo muy benigna. Todo esto es una estimación, pero a lo mejor más acertada que los mensajes catastrofistas que empiezan ya a circular sobre una segunda ola que no ha llegado, o los temores de la OMS para no dar por cerrada la emergencia pandémica.

El tiempo lo dirá, pero creo que hay motivos para ser optimistas.

La desconfianza se instala en la gripe A/H1N1 2009

En la mayoría de los médicos y de los medios de comunicación se ha instalado la percepción de que la gripe A de este año ya ha pasado. Actualmente hay numerosos casos de catarro común con sus molestias y, a veces, complicaciones, cuando otros años por estas fechas sufríamos lo peor de la enfermedad gripal. Esta temporada se ha adelantado y, parece y ojalá sea así, la gripe está desapareciendo.

Asimismo, en las últimas semanas nos llegan noticias sobre las investigaciones periodísticas y de ciertos gobiernos sobre las tomas de decisiones respecto a la pandemia: compra de antivirales, desarrollo de vacunas, aplicación de las mismas en un bajísimo porcentaje. Una de las investigaciones más significativas es la que ha puesto en la picota al veterinario y virólogo holandés Albert Osterhaus (Mr. Flu rápidamente le han llamado los periodistas), responsable del ESWI (European Scientific Working Group on Influenza), patrocinado por los principales laboratorios con intereses en medicamentos y vacunas. También es promotor de actividades empresariales relacionadas con la gripe (NOVAFLU), financiado por la Unión Europea. Pertenece al Scientific Advisory Group of Experts de la OMS, específicamente al grupo dedicado a la Gripe A/H1N1 2009, donde especifica su declaración de intereses en dos empresas: Viroclinics Biosciences y la sueca Isoconova. Viroclinics Bioscience es una empresa creada por el propio Departamento de Virología de la Universidad Erasmus de Rotterdam como ejemplo de la transición entre los estudios académicos y la actividad empresarial. Parece que este modelo es el deseado por todas las Universidades, incluidas las españolas, para sufragar sus gastos: la unión Universidad-Empresa. Hace poco oí una entrevista en la radio con Margarita Salas, la gran bioquímica española, contando que durante muchos años la principal financiación del CSIC había sido su patente de la DNA polimerasa con el virus Phi29. Podéis leer la historia aquí.

Literalmente, a Albert Osterhaus le han acusado de:

"Un análisis más profundo del expediente Osterhaus deja entrever que ese virólogo neerlandés de fama internacional pudiera ser el eje de una estafa de varios miles de millones de dólares montada alrededor del riesgo de una pandemia. Se trataría de un fraudulento sistema en el que vacunas no sometidas a los necesarios procesos de ensayo estarían siendo utilizadas en seres humanos, lo cual conlleva el riesgo –cosa que ya ha sucedido– de provocar serias secuelas, como graves parálisis e incluso la muerte."

El Papa de la Gripe, Mr Flu, conspiración para un sistema fraudulento...suena a juicio sumarísimo donde se ha dictado ya la sentencia de que este señor es el que nos ha engañado para vender vacunas. Ya nadie cree a nadie, cualquier decisión o declaración es puesta bajo la sospecha del interés y de la corrupción, las vacunas desprestigiadas, la OMS cuestionada, las autoridades sanitarias de cada país, cada vez son menos "autoridades". Nadie cree a los políticos, a los científicos, a su médico de familia porque puede estar comprado por el Gobierno o por los Laboratorios...Si esta actitud sigue creciendo, la Medicina científica, la racional, la experimental, la que procura el beneficio de la Humanidad mediante la Ciencia puede verse muy deteriorada, profundamente dañada por la incredulidad y la sospecha permanente. Y eso no solo afecta a la Industria Farmacéutica que gana mucho dinero en este negocio, sino a todos sus elementos, incluidos los médicos que ganamos un sueldo por atender a cerca de 2.000 pacientes e intentamos tener una visión escéptica, pero positiva de la Ciencia y de su aplicación práctica.

PD: Las noticias de las relaciones entre Administraciones Sanitarias e Industria Farmacéutica siguen. La antigua Directora del Center for Diseases Control and Prevention (el CDC estadounidense) es la nueva directora de Vacunas de Merck&Co. En España también hemos tenido muchos otros ejemplos.

La Gripe ésA, la dichosA gripe

La actividad gripal está bajando en nuestro país, y por lo que parece en todo el hemisferio norte. Claramente, la incidencia de casos ha estado totalmente adelantada a lo que ha ocurrido otros años. En la última gráfica del informe semanal del Ministerio de Sanidad se observa como ha descendido el pico de incidencia semanas antes de lo que ha ocurrido otros años. ¿Y que pasará después? ¿Y que está pasando con la vacuna?

Nadie puede predecir si habrá otro repunte, pero el número de personas que de una forma u otra han pasado la enfermedad parece notable, por lo que será más difícil un incremento llamativo del número de casos en los próximos meses.

¿Y la vacuna? Al pasar la gripe A a un, no segundo sino tercero o cuarto plano de la actividad informativa, no se la quiere poner nadie, ni pacientes con claros criterios de riesgo de complicaciones de "cualquier gripe". Oigo en las noticias de una TV, en una brevísima información de escasos segundos que 39 muertos mas ascienden la cifra total a 208 fallecidos en nuestro país. De una información exhaustiva y atemorizante hemos pasado a no saber nada. ¿Son pacientes de riesgo? ¿hay patología previa? ¿hay una forma rápidamente grave en pacientes sin riesgo? Parece que la sociedad, y probablemente los profesionales sanitarios, se han saturado de la gripe A y hemos pasado a una fase de relegación y olvido.

Pregunto a los pacientes de riesgo:

- ¿Se ha vacunado de la nueva gripe?

- No, ¿para qué?, no quiero ponerme más vacunas, ya me puse la otra.

- Pero, el nuevo virus es el que está causando la enfermedad.

- Ya, pero no es para tanto. ¡Vaya rollo lo de la Gripe A!

Similares conversaciones se repiten y las dosis de vacunas previstas se acumulan sin dueño.

¿Es ésto lo más correcto para evitar más casos y más muertos?

Reportaje de CBS sobre la gripe y sus vacunas en EEUU

En este reportaje de 60 minutes de la CBS recogen aspectos de la enfermedad al estilo de los reportajes estadounidenses, dándonos una visión global y resumida: un adolescente grave y su proceso de recuperación, colas para la vacunación en coches y centros comerciales, entrevistas con los responsables de la producción de la vacuna -me imagino que habrá subido el precio de los huevos-, entrevistas a los responsables de la farmacovigilancia, etc.

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Documentos semFYC y AEP sobre la gripe A

Las revisiones efectuadas por los grupos de trabajo de semFYC y la Asociación Española de Pediatría reúnen los principales elementos a considerar en la actuación de los médicos de familia y los pediatras de nuestro país. Creo que deben ser conocidos y difundidos para su análisis y aplicación si se está de acuerdo con ellos. Personalmente, así es.

Lo que sabían de la Gripe en 1918

En 1918, la "gripe española" afectaba Norteamérica y los médicos canadienses que escribieron este editorial: The Present Epidemic mostraban su extrañeza por el cuadro clínico que acompañaba a esa gripe. Leyéndolo, nos podemos dar cuenta que eran excelentes clínicos y patólogos. Simplemente, no tenían antibióticos ni vacunas eficaces. Me permito traducir algunos párrafos:

Parece que de los registros disponibles hay dos tipos clínicamente diferentes: en primer lugar, la infección no neumónica simple y en segundo lugar, la severa y con frecuencia fatal, forma neumónica. Esta última es muy peligrosa, avanza rápidamente con septicemia, fiebre alta, pulso lento, a menudo irregular, que puede matar en un tiempo sorprendentemente corto. Entre los dos no hay una separación absoluta, el tipo 1 puede pasar rápidamente o, a veces después de varios días a tipo 2, y luego rápidamente alcanzar la muerte. Cabe señalar que los casos graves afectan con predilección a los individuos jóvenes, fuertes y pletóricos, especialmente los hombres.

A favor de la vacunación contra la Gripe A

Durante los últimos 8 meses, he seguido de cerca la evolución de todo lo relacionado con la infección por el nuevo virus A/H1N1 2009. Desde el inicio, la incertidumbre sobre lo que podía ocurrir, la gravedad o no del virus pandémico, la decisión de tratar casi a ciegas a los posibles afectados con oseltamivir, la decisión de usar las vacunas pandémicas para la nueva cepa, etc; todo ello lo he ido analizando en estas páginas. Cuando el mensaje era tremendista y los datos del hemisferio sur no lo confirmaban, lanzamos el movimiento Gripe y Calma que ha contribuido a serenar el abordaje oficial del problema. Las limitaciones teóricas de las nuevas vacunas han sido un motivo de preocupación y he intentado desentrañar la información y los ensayos de dónde provenían.

Después de estas consideraciones he trasladado a mis pacientes de riesgo una opinión favorable de la vacuna, dado que es la única opción que tenemos de reducir el número de casos que puedan ocurrir, y con ello, reducir el impacto de la morbi-mortalidad de la infección por gripe A.

¿Y los propios médicos?. Mi decisión de vacunarme estaba tomada desde antes de que empezara la campaña de vacunación. Sin embargo, no he podido vacunarme porque empecé con fiebre y síntomas gripales el día que me iba a vacunar. Tras 5 días en esa situación mejoré y estuve varios días en el Congreso semFYC de Barcelona. Allí comencé con febrícula, mucosidad y tos seca. Ahora tengo una neumonía condesante del segmento anterior del LSD. No soy fumador ni tengo patología de base, solo tengo un riesgo: soy un médico que atiende pacientes enfermos y la posibilidad de contagio existe, aunque seamos precavidos. Por supuesto, es la primera vez que me pasa esto. Creo firmemente que este virus también es diferente y me encantaría saber cuantas personas están teniendo complicaciones, aunque no sean graves.

Solo hay una manera de reducir el riesgo, mediante la vacuna, con todas sus posibles limitaciones, pero creo que la recomendación de su uso es un buen servicio individual y social.

El interesante asunto de la GRYPA en Polonia

La primera palabra que aprendo en polaco es: Grypa. Suena bien y con mayor concordancia de género que en castellano: La gripa sería mejor que la gripe. Tenemos más similitudes con Polonia. El número de habitantes de Polonia es de 38.167.000 habitantes, un poco menos que nosotros porque ellos han emigrado mucho en los últimos años y nosotros hemos recibido. Se le considera el principal competidor de España para recibir los añorados Fondos Europeos que tan bien nos vinieron en la época pasada. Pero Polonia tiene una gran diferencia en el momento actual: es el único país de la Unión Europea que ha decidido no comprar vacunas contra el AH1N1 2009 ni Tamiflu a mansalva. Revisando los grandes diarios españoles, ninguno se ha hecho eco de la noticia, de la polémica levantada en su país o de lo que supone de crítica y descalificación hacia otros países. Parece que el tópico europeo es decir que los que critican a la Unión Europea son raros: Polonia, República Checa..

Tenemos delante un apasionante ensayo clínico en gran escala. Un país donde hace bastante frío y pasan todos los años su grypa, éste año han decidido no seguir las recomendaciones europeas y con una crítica razonada. La Ministra de Salud Ewa Kopacz y el Primer Ministro han decidido no comprar vacunas pandémicas. Los argumentos utilizados son dos fundamentalmente: los ensayos realizados son insuficientes para demostrar su eficacia y los contratos de las compañías farmacéuticas ofrecen a su país -y me imagino que a todos- excluyen de su responsabilidad por la aparición de efectos adversos importantes y sorprendentes en el contexto de las decisiones tomadas por una pandemia. No hay mas que leer las fichas técnicas de las vacunas para observar la redacción ambigua respecto a lo desconocido, por ejemplo en Pandemrix:

En la actualidad, la experiencia clínica en adultos sanos de 18 a 60 años de edad con Pandemrix (H1N1) es muy limitada (ver sección 5.1) y no hay experiencia clínica en sujetos de edad avanzada, niños o adolescentes. La decisión de utilizar Pandemrix (H1N1) en cada grupo de edad definido a continuación deberá tener en cuenta la magnitud de datos clínicos disponibles con una versión de la vacuna que contiene antígeno H5N1 y las características de la enfermedad de la actual pandemia de gripe.

O en Panenza:

Actualmente no hay datos disponibles relativos al uso de PANENZA durante el embarazo. Los datos obtenidos en mujeres embarazadas que han sido vacunadas con diferentes vacunas estacionales inactivadas no adyuvadas no sugieren malformaciones o toxicidad fetal o neonatal. Se puede usar PANENZA en mujeres embarazadas independientemente de la fase del embarazo en la que se encuentren si se considera clínicamente necesario.

Evidentemente, el debate en Polonia es muy intenso, pero a la vez muy transparente. La ministra habla en televisión con la oposición (ver vídeo con subtítulos en inglés), el Defensor del Pueblo se querella contra el Gobierno por no tomar las medidas que toman otros países europeos (ver vídeo). Aún así la ministra se defiende con energía y valentía. Ha tomado una decisión muy arriesgada y nada cómoda para un político. Ella, y su Gobierno, no están convencidos de la utilidad real de las vacunas y sus condiciones de aplicación y siguen adelante. Son decisiones muy difíciles que pueden salir mal, hagas lo que hagas. Nosotros desde fuera tenemos a la vista un ensayo clínico a escala poblacional donde un país (grupo de intervención) se vacuna -veremos las cifras finales de España- y otro país (grupo control) no se vacuna. ¿Qué resultará? ¿Cuál será la cifra final de fallecidos y de pacientes con complicaciones en cada país? Espero que podamos conocer estos resultados en la primavera. ¡¡Suerte, polacos!!

Vídeos con subtítulos en castellano de la intervención de la Ministra de Salud en el Parlamento polaco. Gracias a Pharmacritique por su extensa información sobre este tema.