El dextrometorfano debería ser un medicamento con receta

El dextrometorfano es el isómero dextro-metilado del levorfanol, un análogo de la codeína. Es el antitusígeno más utilizado en nuestro país y es accesible en las farmacias sin receta médica. Es componente habitual de numerosos medicamentos que combinan analgésicos y otros productos como anticatarrales y antigripales. La forma pura (la marca más conocida es Romilar de Bayer) ha estado financiada hasta la  retirada de los antitusígenos de la financiación pública.

A las dosis recomendadas, el dextrometorfano se considera que tiene menos efectos secundarios que la codeína, de ahí su uso preponderante. Sin embargo, desde hace años se ha ido extendiendo por nuestro país, el uso del dextrometorfano como droga para provocar una sobredosificación voluntaria y sus efectos sobre el sistema nervioso central. Beber botellas de Romilar como forma de intoxicación voluntaria se ha ido convirtiendo en algo habitual por su bajo coste y su fácil acceso sin receta en cualquier farmacia. En la consulta, una joven de 20 años me confesaba el uso del Romilar de esta manera en su entorno de amigos desde hace al menos 6 años. 

En EEUU, la notificación de muertes debidas a la intoxicación por dextrometorfano se realiza desde hace más de 10 años.

La Organización Mundial de la Salud elaboró en 2012 un informe completo sobre el dextrometorfano:  Dextromethorphan, Pre-Review Report, Expert Committee on Drug Dependence donde podemos conocer todas las características del fármaco y de su toxicidad.

Al sobrepasar la dosis máxima especificada, el dextrometorfano actúa como un alucinógeno disociativo. Su mecanismo de acción es similar a un antagonista del receptor de NMDA, con efectos similares a los de la ketamina y la fenciclidina (PCP).

En este momento, el dextrometorfano no aparece en las listas de la Convención de las Naciones Unidas sobre Estupefacientes de 1961.

Por vía oral, el dextrometorfano se absorbe rápidamente en el tracto digestivo alcanzando niveles séricos máximos entre 2 y 2,5 h. Cruza la barrera hematoencefálica aproximadamente un 33-80%. La actividad antitusiva tiene una duración aproximada de 5-6 horas con una semivida plasmática de 2-4 horas. Es rápidamente metabolizado por el hígado produciendo dextrorfano como metabolito activo. El citocromo P450 en la isoenzima 2D6 inactiva el dextrometorfano. Se elimina por vía renal sin cambios o como un metabolito desmetilado. Aproximadamente el 10.5% de las personas de etnia blanca europea carece de CYP2D6, lo que puede conducir a niveles tóxicos agudos de dextrometorfano cuando se dan "megadosis" (5 a 10 veces las dosis recomendadas). Dextrorfano, el metabolito principal, es farmacológicamente activo con una semivida de aproximadamente 3,5 a 6 h y es un potente antagonista de NMDA.El dextrometorfano produce una amplia gama de toxicidades dependiendo de la dosis o de los componentes de la formulación específica que se ingiere. A las dosis recomendadas, los efectos adversos se presentan en menos del 1% de las personas, incluyendo: somnolencia, mareos, coma, depresión respiratoria, náuseas, molestias gastrointestinales, estreñimiento, malestar abdominal, taquicardia, sensación de calor, incapacidad para concentrarse, sequedad de boca y garganta.

Si se administra entre 5 a 10 veces la dosis recomendada, los efectos adversos son similares a los observados para la ketamina o fenciciclidina (PCP) e incluyen: confusión, estado de ensoñación, despersonalización, distorsión motora y del habla, desorientación, estupor, somnolencia, hiperexcitabilidad, ataxia, nistagmo, alteración del tono muscular, anestesia disociativa, alucinaciones visuales (alucinaciones de hojas, remolinos y manchas de color) y psicosis tóxica. Los efectos tóxicos son dosis dependientes en diversas "mesetas"

Su consumo recreativo por parte de adolescentes y de adultos jóvenes me parece motivo de preocupación. La disponibilidad sin receta, su legalidad, un precio barato y una fácil y extensa información en sitios web coloca, en mi opinión, como un potencial problema que puede crecer. 

Sería deseable la reevaluación del estatus legal del dextrometorfano para situarlo como fármaco que precisa receta médica. 

Cannabis y conducción

En Julio de 2011 escribí sobre la banalización y normalización del consumo de cannabis entre los jóvenes españoles. Los datos conocidos nos sitúan como uno de los países más consumidores entre la población joven (46.9% habían consumido cannabis en el último año, 1/3 en el último mes). Este fin de semana, El PAÍS nos presentaba un artículo titulado: Conducir drogado sale barato en España donde se presentaba el estudio DRUID. Dicho estudio presenta resultados de alcohol, drogas ilegales y medicamentos que afectan a la conducción. 

El cannabis es la sustancia más detectada, el 7,69% de los conductores de la muestra presentaban positividad al THC, muy por encima del resto. Los varones eran la inmensa mayoría, en la edad de 18 a 24 años predominantemente, sin diferencias claras en los controles urbanos y de carretera. Un perfil muy ajustado a los hábitos de consumo de cannabis en nuestro país, pensando que muchos jóvenes de 18 a 24 años no conducen todavía. 

Esta semana, el BMJ publica una artículo de libre acceso que aborda mediante un metaanálisis la relación entre el consumo de cannabis y el riesgo de accidente: Acute cannabis consumption and motor vehicle collision risk: systematic review of observational studies and meta-analysis. 

Es una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales. Usando la definición de la OMS de accidente de tráfico como "choque o incidente que puede o no producir lesiones, que ocurre en la vía pública y en la que participan al menos un vehículo en movimiento." El análisis principal se centró en las medidas que mejor evalúan el uso reciente como la presencia de los metabolitos activos del THC (tetrahidrocannabinol) o el 11-hidroxi-delta-9 tetrahidrocannabinol-en sangre. Se incluyeron un total de 9 estudios. En los resultados principales se encontró que el consumo de cannabis reciente se asocia con un aumento del riesgo de un accidente automovilístico, sobre todo del mortal.

• Conducir bajo la influencia del cannabis se asoció con un riesgo significativamente mayor de las colisiones de vehículos a motor (OR 1,92 (IC 95% 1,35 a 2,73), p = 0,0003).

 • Las estimaciones del riesgo de colisión fueron mayores en los estudios caso-control (2,79 (1,23 a 6,33), p = 0,01) y en los estudios de las colisiones mortales (2,10 (1,31-3,36), p = 0,002) que en los estudios de culpabilidad (1,65 (1,11 a 2,46 ), p = 0,07) y los estudios de colisiones no fatales (1,74 (0,88 a 3,46), p = 0,11).

 Los autores concluyen: "Después de una revisión sistemática de la literatura, este meta-análisis de estudios que analizan el consumo de cannabis reciente y las colisiones de vehículos de motor, con grupos de control adecuados, encuentra que un conductor que ha consumido cannabis casi duplica el riesgo de que un accidente automovilístico tenga resultado de lesiones graves o la muerte". 

Nuestra sociedad tiene muchos problemas. La crisis económica, las perspectiva de futuro de los jóvenes, los resultados de nuestro sistema educativo o de nuestra sociedad, el tipo de ocio... En la realidad cotidiana de los jóvenes de todas las clases sociales, las drogas están muy presentes, muy fáciles de adquirir, muy normalizadas en el ocio. Y por ello, están haciendo mucho daño. El cannabis es la más popular y la más "banal" para la mayoría de la población juvenil. La lucha contra el consumo de drogas es compleja, pero no está en la primera página del debate social. No debería caer a un segundo plano, salvo que a muchos les interese que el panem et circenses de nuestro tiempo sean el fútbol y las drogas

La insoportable normalización del consumo de cannabis entre los jóvenes españoles

La sociedad española, desde hace bastantes años, está aceptando de una forma natural el consumo habitual de cannabis por sus jóvenes. En un reciente artículo de la revista Atención Primaria: Manejo del consumo de cannabis en población joven en Atención Primaria, nos ofrecen datos actualizados: el consumo se concentra principalmente entre los 15 y 34 años, alcanzándose un pico máximo a los 18 años (46.9% han consumido en el último año, casi un tercio en los últimos 30 días).

La facilidad para su compra es pasmosa. Sería interesante saber, aproximadamente, cuanta gente vive del tráfico de drogas a pequeña escala. No es nada difícil encontrar en las ciudades y pueblos grandes, un punto de venta, casi normalizado, muy poco clandestino. Para alcanzar esa extensión de consumo, deben entrar toneladas de hachís a través de redes de transporte, casi industriales. No se leen u oyen noticias frecuentemente sobre decomisos de cannabis. Parece que todo el mundo, ha aceptado esta "droga social" y "menos importante" como algo "normal" y por ello, no se dedican más recursos a perseguir su tráfico. De Marruecos a cualquier punto de España, con facilidad y en grandes cantidades.

Hoy en día, están cada vez más claras, las implicaciones sanitarias y sociales del consumo de cannabis. El cannabis produce tolerancia, abstinencia y dependencia en menor grado que otras drogas ilegales, pero lo produce. El consumo intensivo, un inicio precoz y su uso repetido, favorecen su dependencia. El consumo de cannabis duplica el riesgo de desarrollar psicosis y adelanta el inicio de la esquizofrenia en personas predispuestas. La afectación neuropsicológica condiciona el rendimiento intelectual del consumidor y favorece el desarrollo del síndrome amotivacional. Evidentemente, estas consecuencias determinarán el futuro del joven consumidor, relacionándose su consumo con el 17% del fracaso escolar. El consumo de cannabis se asocia a irritabilidad, cambios de carácter, así como a crisis de ansiedad y rasgos depresivos con claros componentes de apatía, embotamiento o desmotivación. En todo joven con una clínica psicótica, hay que descartar el consumo de sustancias ilegales, incluido el cannabis. 

El abordaje, por parte del médico de familia, será posible a través de la identificación del problema y la intervención mediante técnicas de entrevista motivacional. El artículo nos muestra una buena guía para su desarrollo.

La sociedad española debe tomar en cuenta que una gran parte de nuestros jóvenes están consumiendo cannabis con absoluta normalidad y que los traficantes se mueven, casi, en la más absoluta permisividad. Es una situación intolerable. Las consecuencias no son banales ni graciosas, pueden ser trágicas para la vida de muchas personas.

Y esto, no tiene nada que ver con el posible uso del cannabis en terapéutica, algo que se debe evaluar de una forma rigurosa.

Los medicamentos que te "castigan" si te pasas: oxicodona/niacina

El abuso de los analgésicos opiáceos parece ser un problema común en los EEUU. Como referí recientemente, el medicamento más prescrito en EEUU es la combinación de hidroxicodona y paracetamol. Ya hace tiempo, también en nuestro país, se disponen de medicamentos combinados dirigidos a limitar los efectos adversos de los opiáceos o bien a la terapia farmacológica de la dependencia a los opiáceos. Por ejemplo, buprenorfina y naloxona (Suboxone), de diagnótico hospitalario, donde la función de la naloxona es impedir la administración incorrecta del medicamento por vía intravenosa. Otro fármaco disponible en España con oxicodona y naloxona (Targin), comprimidos de liberación prolongada con receta de estupefacientes, donde la naloxona se añade para contrarrestar el estreñimiento inducido por opiáceos. Estos medicamentos se han planteado para evitar un abuso de los opiáceos o para minimizar sus efectos adversos. En EEUU existen otros dos medicamentos: morfina / naltrexona (Embeda) y pentazocina / nalexona (Talwin) donde la adición de naltrexona y naloxona está dirigida a evitar la transformación de la forma oral a intravenosa.  

Sin embargo, para reducir el potencial abuso o mal uso de los opiáceos, la FDA ha aprobado un nuevo tipo de medicamento. Añadiendo a la oxicodona oral una dosis de niacina, el paciente que supere la dosis determinada y tome más comprimidos de los recomendados, sufrirá los efectos adversos de la niacina. Curioso y novedoso concepto. La oxicodona de liberación inmediata es un objeto codiciado en EEUU para su manipulación y preparación intravenosa. La niacina tiene sus indicaciones en la dislipemia, fundamentalmente en la hipetrigliceridemia y son bien conocidos sus efectos adveros: flushing facial y síntomas cardiovasculares generales. El planteamiento de la combinación de oxicodona y niacina es de castigo por sobrepasar las dosis permitidas. Pero una cosa es que esto sea una idea original y otra que realmente sirva para disuadir a los pacientes a que eviten el abuso del fármaco. Hace un año, un extenso informe de la FDA que pongo a continuación para el que quiera profundizar en el tema, concluía que la comida grasa contrarrestaba el efecto negativo de la niacina y que, incluso en condiciones de ayuno, no estaba claro que sirviera esta asociación como "disuasor" del abuso. Sin embargo, sin haber encontrado otro documento que contrarreste el anterior de Abril 2010, la FDA ha aprobado su comercialización.

20100422 Alsdac Dsarm s1 01 FDA Core Slides

Los test de drogas en orina pueden tener falsos positivos

Por razones médicas, legales, de "vigilancia laboral" en puestos de alta responsabilidad, los test de despistaje del consumos de drogas ilegales se ha convertido en algo habitual. La transcendencia de un test positivo a una sustancia en una persona que niega su consumo puede ser muy importante, sobre todo a efectos legales o laborales. Y no son infalibles.

El American Hournal of Health.System Pharmacy ha publicado un artículo Brahm NC, Yeager LL, Fox MD et al. Commonly prescribed medications and poytential false-positive urine drug screens. Am J Health Syst Pharm 2010 Aug 15; 67 (16): 1344-50. Revisando las 25 publicaciones de notificaciones de falsos positivos documentados han efectuado un listado de sustancias de prescripción habitual que pueden producir falsos positivos. La lista es amplia, por lo que se importante determinar si el paciente está tomando alguno de estos medicamentos para interpretar adecuadamente los resultados. El artículo solo puede ser leído libremente en su resumen.

Medicamentos implicados: Bromfeniramina (Ilvico), Bupropion (Zyntabac, Elontril), Clorpromazina (Largactil), Clomipramina (Anafranil), Dextrometorfano (Romilar y otros), Difenhidramina (Bisolvon antitusivo compositum y otros), Doxilamina (Cariban, Dormidina y otros), Ibuprofeno, Naproxeno, Prometazina (Actithiol antihistamínico, Fenergan expectorante), Quetiapina (Seroquel), Ofloxacino (Surnox), Ranitidina, Sertralina, Tioridazina, Trazodona (Deprax), Venlafaxina y Verapamil.

Los falsos positivos más frecuentes fueron a anfetaminas y metilanfetaminas, junto a metadona, opiáceos, fenciclidina, barbitúricos, canabinoides y benzodiacepinas.

La técnica utilizada en el despistaje de drogas fue el inmunoensayo. Si hubiera dudas sobre un falso positivo habría que utilizar otras técnicas analíticas

Una buena revisión sobre el tema se puede encontrar en  Urine Drug Screening: Practical Guide for Clinicians de la Mayo Clinic Proceedings

Prevención del consumo de drogas, salud, bicicletas y autoridades... todos juntos en el World Bike Tour Madrid

"Con este paseo en bicicleta, organizado conjuntamente por el Ministerio de Sanidad y el Ayuntamiento de Madrid, para el próximo mes de octubre, se pretende contribuir a derribar aquellos mitos que identifican drogas con diversión. El plazo de inscripción ya está abierto a través de internet"

Madrid, 23 de julio 2010 (medicosypacientes.com)

El Ministerio de Sanidad y Política Social, a través de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, y el Ayuntamiento de Madrid han renovado por tercer año consecutivo su colaboración para prevenir el consumo de drogas. Este trabajo conjunto se materializa en el "Madrid Bike Tour 2010", un paseo en bicicleta contra las drogas que organizan conjuntamente ambas instituciones, en colaboración con la empresa Sportis.

El objetivo de esta carrera popular, que cumple ya su tercera edición, es la prevención del consumo de drogas a través de una cultura de ocio saludable. La iniciativa pretende movilizar a aquellas personas que no suelen practicar ningún tipo de ejercicio e incentivarlas para que continúen montando en bici durante todo el año. Se trata de sensibilizar a los ciudadanos sobre la necesidad de participar activamente en la prevención del consumo de alcohol y otras drogas y en la adopción de hábitos de vida saludables.

Desde el Ministerio de Sanidad y Política Social se recuerda que el deporte es un factor de protección frente a las drogas. Al igual que el año pasado, el Madrid Bike Tour, intenta incentivar a las personas discapacitadas o con problemas de movilidad para que practiquen deporte.

Hasta aquí todo bien. Una excelente oportunidad para demostrar que el ejercicio físico y el uso de la bicicleta son alternativas saludables en esta ciudad llena de coches y drogas. Pero...

El evento World Bike Tour está organizado por la empresa portuguesa Sportis que se dedica a la representación de deportistas profesionales, la fabricación de bicicletas y organizar estos eventos. No es ninguna ONG que se dedica a la prevención o rehabilitación de consumidores de drogas. 

Esta actividad no es una carrera popular, es decir, que cada uno lleve su bici y se de un paseo por la ciudad. Una buena disculpa para fastidiar a los coches y disfrutar de la ciudad de otra manera, porque hacer eso y que tenga algún valor en la prevención del consumo de drogas es otro cantar. No es políticamente correcto cuestionar los ritos sociales "buenistas".

Hay que pagar 70 euros de "solidaridad" que a 5.000 participantes previstos salen 350.000 euros más lo que suelte El Corte Inglés y el resto de buenos samaritanos. Sale un dinero interesante. Eso sí, el organizador pone las bicicletas y el material y te lo llevas a casa. Se invita a que vayan discapacitados, pero no a todos, sino a los que ellos inviten, no sea que atasquen la brillantez de la marcha.

Los beneficios, que seguro habrá, ¿donde van? No se lee por ningún lado.

Una empresa que monta eventos mundiales con sus bicicletas, arrastra al Ministerio de Sanidad, al Ayuntamiento y otros muchos ciudadanos a que suelten 70 euros por darse un paseo en su ciudad y conseguir una bicicleta "low cost". Eso sí, todo en solidaridad con la prevención de las drogas. ¡Vaya mejunje!