A un día de la prescripción por principio activo

Hoy, en la edición de papel del Correo Farmacéutico, sale publicada una Tribuna de Opinión escrita por mí sobre el polémico tema. Solamente expresa mi opinión, aunque haya firmado como miembro del Grupo de Utilización de Fármacos de semFYC y vicepresidente de SOMAMFyC. 

A pocos días de entrar en vigor el RDL 9/2011, las informaciones que determinan su aplicación siguen siendo variables, y los médicos que debemos aplicarlo carecemos de unas instrucciones claras y concretas de cómo realizar su aplicación.
En estos días, hemos hablado desde semFYC y otras sociedades de la falta de isoapariencia entre los medicamentos genéricos. Al prescribir por principio activo, el paciente puede obtener en la farmacia un medicamento genérico de un fabricante determinado. El farmacéutico debería tener el compromiso profesional de mantener ese fabricante a lo largo del tiempo para garantizar la continuidad y facilitar el cumplimiento terapéutico del paciente. Si no es así, y en las sucesivas entregas de la medicación crónica se cambia el fabricante, puede haber problemas. La falta de isoapariencia favorece la confusión en un grupo importante de pacientes. Evitar este problema debería ser uno de los principales objetivos para garantizar una prescripción por principio activo que cumpla los objetivos de ahorro y no sea un problema para los pacientes.
Si el médico prescribe por marca, aunque esté en el precio menor, deberá justificarlo como una excepción. Justificar quiere decir poner trabas y tardar más tiempo en hacer la receta, algo que ya es de por sí lento y farragoso (una receta - una caja). Es bueno que nuestro gestores recuerden que solo 5 autonomías de las 17 tienen una receta electrónica funcionante.
Si el médico comienza un nuevo tratamiento, la prescripción por principio activo no tiene que suponer una traba, salvo el problema de la isoapariencia de los genéricos. La dificultad surge en los cambios de medicamentos con marca que el paciente lleve un largo tiempo de uso, por ejemplo, el famoso Seguril; o aquellos cuyo nombre sea extraño para prescribir por principio activo: por ejemplo ¿quién sabe lo que es el Deanol/Heptaminol 250mg/180mg?
Un tema poco comprensible es la financiación de aquellos medicamentos que no han bajado su precio al menor. Si hay medicamentos en las agrupaciones homogéneas similares ¿por qué hay que seguir financiando el de precio superior? Está decisión rompe la lógica de todo el proceso de prescripción por principio activo y hace perder una oportunidad de que el Sistema Nacional de Salud financie exclusivamente los medicamentos que se ajusten al de precio menor. Si el Estado quiere ahorrar, debe ser claro en sus posiciones, y sobre todo, transparentes para todos los actores y no llenar de excepciones, justificaciones y demás burocracias la prescripción. Se pueden dar situaciones incómodas: el médico prescribe por principio activo pero el paciente quiere una marca de precio superior porque está igualmente financiada y al paciente no le supone ninguna diferencia. Volvemos a poner al médico delante de un conflicto, cuando la decisión de financiación la debe tomar el Estado y todos, pacientes y médicos, atenerse a las reglas económicas prefijadas. De esta forma, todo vale: prescripción por principio activo como norma, si la marca está también a precio menor da igual y si no está a precio menor, lo justificas y ya está. Sería deseable saber cuáles van a ser los criterios de evaluación en la adecuación de los objetivos de las comunidades autónomas. Ya me imagino que serán penalizados los médicos "llenos de excepciones". Como siempre, el médico deberá gestionar los conflictos de financiación en la consulta delante del paciente.
Sin duda, se echa en falta un sistema de prescripción y dispensación que evitara todo este galimatías. El médico prescribe un tratamiento y en la farmacia se lo preparan individualizadamente en frascos con el nombre del medicamento (principio activo) y del paciente por la cantidad prescrita. De dónde saca el medicamento el farmacéutico, será responsabilidad suya (genérico, marca, genérico con marca, con precio menor o sin él) y a qué precio se paga, será responsabilidad del Estado y de los farmacéuticos. A los médicos, evalúenlos por la calidad de la prescripción, es decir, por el principio activo que ha elegido entre los posibles para la patología que ha de tratar.

Las suaves colinas de Kampala (V) Fuerte y valiente

Grupo de niños. Foto original de Vicente Baos 

(...)

- Para, para - dijo Twebaze, viendo la amenaza del ácido como algo muy real. Estoy quieto, no voy a hacerte ningún daño, por favor, no me amenaces con eso. Estaba francamente asustado.

Las viejas baterías de los coches no eran abandonadas en ningún vertedero o recicladas ordenadamente. Cada garaje que cambiaba una batería, la guardaba cuidadosamente hasta que llegara alguna oferta. Por el valor de una cerveza, se podía conseguir de cada batería unos 20 mililitros de un líquido que contenía un 80% de ácido sulfúrico y un 20% de agua destilada. Un pequeño negocio y una gran arma. Quizá lo más difícil era conseguir un recipiente de cristal con un tapón que cerrara adecuadamente.

El niño de la calle bajó la mano, desde una posición en la que podía lanzar inmediatamente la botella hacia Twebaze, hasta otra a la altura de su costado. Probablemente, solo tardaría un segundo más en poder arrrojarla que en la postura anterior.

- Bien, me llamo Twebaze y me gustaría hablar contigo unos minutos – dijo precavido. ¿Puedo?

- ¿Qué quieres?

- Estoy buscando gente como tú. Fuertes y valientes. Y desde luego, tú lo eres. ¿Cómo te llamas? - dijo bajando el tono de voz y dando la impresión de no estar más asustado que el niño.

- Me llamo Ziwa y no me fío de cualquiera que viene a buscarme aquí. Vete a la mierda, ya nos has jodido -dijo, mientras cerraba la botella y corría hacia el montículo donde le esperaba el resto de los niños que componían el grupo.

Twebaze estuvo unos segundos dudando si era más o menos oportuno salir corriendo detrás de él. Decidió que no era oportuno si lo que quería era seguir con su cara intacta y no carcomida por las profundas quemaduras de un ácido. Al menos, ya sabía donde podía encontrar a un grupo de niños. Volvería otro día.

Dieron vueltas por la ciudad buscando otros grupos que pudieran situarse en distinto lugares: la estación de autobuses; en los viejos y abandonados raíles del único tren que funcionó en Uganda; en las cercanías de los mercados para turistas, donde se podía pedir limosna de una manera más efectiva; y por último, aunque para ello tendrían que esperar a la noche, en las estribaciones del Estadio Nacional donde se agrupaba la gente que no tenía ningún lugar a donde ir. Los excluidos de los excluidos de cualquier edad y condición. El lugar menos seguro de todos donde iban a parar los que eran rechazados en cualquier otro lugar. El paraíso del waragi y el pegamento: the black hole.

El paciente informado te puede ayudar: la parálisis del sueño

Playa en movimiento. Foto original de Vicente Baos

En muchos foros se discute, desde hace años, el papel beneficioso del paciente informado (e-paciente o cualquier otra denominación) en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad que le afecte. No hay ninguna duda de que esto es así. Todos sabemos las diferencias que hay en la entrevista con un paciente que sabe expresar con claridad sus síntomas, los sabe ordenar en el tiempo, e incluso, tiene una idea previa sobre el origen de lo que le puede estar aconteciendo. También vemos cada día en la consulta, la dificultad que existe en el abordaje de los problemas de aquellos pacientes que definen mal su situación o son incapaces de concretar determinadas cuestiones que a nosotros nos ayudan a estructurar la entrevista. La ley de cuidados inversos nos avisa, también, de que hacemos menos caso a los segundos.

El nivel cultural y sociológico van unidos a estos determinantes, y ahora añadimos, la capacidad de usar y entender las herramientas del conocimiento digital que están a nuestra disposición.

Un ejemplo. Un paciente ha acudido a mi consulta sospechando que padecía parálisis del sueño. Había llegado a esa conclusión definiendo en los buscadores sus síntomas, agrupándolos de distintas maneras y viendo la concordancia que había en las distintas estrategias de búsqueda y el posible diagnóstico. Tras leer en varios lugares, incluida la Wikipedia, la definición del problema, había llegado a la conclusión de que podía padecerlo. 

La parálisis del sueño no es un diagnóstico común ni motivo de consulta frecuente. El médico puede no reconocer los síntomas que la definen. Sin embargo, una vez sospechado el problema, el médico de familia con acceso y conocimiento para ampliar, de forma inmediata, su información, puede tomar decisiones conjuntas con el enfermo. 

La combinación de un paciente informado y de un médico usuario de las redes de conocimiento digital es el modelo de relación terapéutica que el siglo XXI está desarrollando. Y no hay vuelta atrás. 

El secuestro de cooperantes

En la última semana, dos tristes noticias, el secuestro en Kenia y Argelia de varios cooperantes (4 españoles y una italiana) ha traído hasta nosotros la cruda realidad de la violencia de los grupos terroristas en África. Las dos probables milicias de terrorismo islámico causantes de los secuestros buscan encontrar los objetivos más fáciles y accesibles para chantajear a los gobiernos occidentales y conseguir financiación. Así de simple. Los cooperantes no son para ellos, personas que han ido a ayudar a pueblos desfavorecidos, los mismos de dónde proceden los terroristas, sino objetivos militares sencillos. Estos grupos no defienden al pueblo al que dicen proteger, sino que agravan su sufrimiento al ver restringida la ayuda que están recibiendo por la retirada de los cooperantes. Las ONG han tenido siempre una visión abierta y confiada al evitar la protección armada, dejando bien claro que su presencia solo significaba ayuda y nada más. A los terroristas les da lo mismo. Y sin embargo, no se puede abandonar a su suerte a nuestros compañeros. Hay que buscar su liberación y, lamentablemente, replantear los objetivos en las zonas de alto riesgo.

Aquellas personas que sacrifican su comodidad occidental para dejar una parte importante de su vida en territorios difíciles, ayudando a los más desfavorecidos entre todos los habitantes de este mundo, deberían merecer el respeto general y la solidaridad de todos nosotros.

¡Ánimo y confianza en las gestiones para su liberación! 

Zipistrin: Concurso de pintura y literatura por el agua limpia en San Sebastián

Los organizadores del concurso abierto de pintura y literatura Zipistrin, destinado a fomentar el respeto al medio ambiente y el agua, me pidieron permiso para utilizar una de mis fotos de Uganda para ilustrar el cartel anunciador. Por supuesto, acepté. Queda bastante chocante la niña con la botella de agua de arroyo ugandés mascando caña de azúcar en la playa de la Concha de San Sebastián.

¡Éxito en la iniciativa!

Si son iguales, que parezcan iguales

En varias ocasiones, he hablado del problema de la falta de bioapariencia (hace tiempo lo llamábamos así) o actualmente de isoapariencia, es decir la falta de homogeneidad en la apariencia entre los medicamentos que llevan un mismo principio activo, sea original o genérico, tanto en su aspecto externo de la caja como en su forma farmacéutica. La prescripción por principio activo va a permitir que en la oficina de farmacia se puedan intercambiar distintos fabricantes que comercialicen un principio activo. Eso puede provocar, y de hecho ya provoca, errores de medicación. Preocupados por este tema, los médicos de familia y otras sociedades científicas hemos lanzado la campaña: Si son iguales, que parezcan iguales.

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) y la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) ante la publicación del Real Decreto-ley 9/2011, que en su capítulo 1 establece la prescripción de medicamentos por principio activo, queremos declarar lo siguiente:

1. Asumimos los contenidos del Real Decreto-ley 9/2011. 

2. Dentro del Real Decreto-ley se incluye la prescripción por principio activo, que puede significar un importante aumento del riesgo para los pacientes y en particular para los más frágiles, aquellos que padecen varias enfermedades.

En estos pacientes, que son tratados con un arsenal más o menos numeroso de medicamentos, los errores en la medicación son frecuentes. No es inhabitual, por ejemplo, que un paciente duplique e incluso triplique la dosis de un mismo medicamento, que se le ha prescrito con diferentes nombres comerciales por diferentes profesionales, por lo que el paciente cree que está tomando diferentes medicamentos cuando en realidad está tomando varias dosis del mismo, con el grave riesgo que eso significa.

Para evitar ese error los profesionales sanitarios y los pacientes deben trabajar en establecer un listado escrito de medicación, con el nombre del medicamento, la dosificación, a qué patología corresponde, etc. Estos listados cada vez están más extendidos, ya que con ellos se evitan en buena parte los errores comentados. Sin embargo la prescripción por principio activo puede hacer inútil este esfuerzo, si no se toman medidas al respecto.

Hasta ahora se podía prescribir un genérico o un medicamento con marca, con nombre propio. Si se prescribía un medicamento genérico en la farmacia se dispensaba una caja en cuya etiqueta aparecía destacado el nombre del genérico, habitualmente junto con el nombre del laboratorio fabricante. El paciente podía comprobar fácilmente que estaba tomando omeprazol, por ejemplo. Si se prescribía un medicamento con marca se dispensaba una caja en cuya etiqueta aparecía destacada la marca. En ambos casos el paciente podía comprobar en su listado de medicamentos si estaba tomando lo que se le había indicado.

A partir de la entrada en vigor de la ley se prescribirá por el principio activo, y en los listados de medicación de los pacientes aparecerán los principios activos que debe tomar. Pero, y ahí está el problema, cuando acuda a la farmacia se le entregará una caja en cuya etiqueta podrá aparecer el nombre del principio activo, si dispone de genérico, o cualquiera de las marcas que corresponden a ese principio activo y estén dentro del rango de precios más bajo.

Un ejemplo para aclararlo. Omeprazol es un medicamento muy utilizado, del cual existen más de 40 presentaciones genéricas y más de 20 presentaciones con marca, todas ellas en el mismo rango de precios. Cuando se prescriba un omeprazol el paciente puede recibir más de 60 envases diferentes. Ciertamente en 40 de ellos pondrá el nombre “omeprazol”, pero en los demás pondrá nombres diferentes. En resumen, cuando se dispense este medicamento el paciente recibirá uno de los más de 20 envases con nombres diferentes. El ejemplo del omeprazol quizá sea el de mayor número de presentaciones, pero para inducir a error con que hay dos diferentes ya es suficiente.

Ese es el problema, en la etiqueta del envase, el nombre del medicamento no tiene porque coincidir con el principio activo. De hecho, si un principio activo no tiene genérico, solo tiene marcas, nunca el nombre que aparece en el envase será el del principio activo.

El riesgo que esto implica es muy alto. Los fallecimientos por errores de medicación son frecuentes, y con los etiquetados actuales es previsible que aumenten.

Todos, la administración pública, la industria farmacéutica, médicos, enfermeros, farmacéuticos y pacientes debemos implicarnos en identificar de forma inequívoca los medicamentos. Nuestra salud está en juego.

SI SON IGUALES, QUE PAREZCAN IGUALES

Sin duda es la Administración, y en este caso el Ministerio de Sanidad, quien puede resolver en buena medida el problema sin grandes cambios. Nuestra propuesta es tan simple como que una de las dos caras principales de los envases (hablamos siempre del envase externo, de la caja) contenga exclusivamente la siguiente información:

- Nombre del principio activo, por ejemplo “OMEPRAZOL”

- Dosis, por ejemplo 20 mg

- Número de dosis y forma farmacéutica, por ejemplo 28 comprimidos

Y simplemente con eso las más de 60 cajas diferentes que ahora existen de omeprazol 20 mg, 28 comprimidos, aprobadas para su dispensación según el listado de precios de referencia, tendrán todas una cara común con sus señas de identidad (principio activo, dosis, número de dosis y forma farmacéutica), de manera inequívoca, lo que facilitará la identificación de duplicidades, omisiones, etc. 

La normativa española, basada en la europea en cuanto a etiquetado, es perfectamente compatible, ya que lo único que se hace es redistribuir la información que ya ve en el envase. La norma (RD 1345/2007) no establece preponderancia de una información frente a otra, por lo que la adecuación a nuestra propuesta es sencilla y posible, y además necesaria. Y el laboratorio dispone del resto del envase para individualizarse.

A este concepto, las cajas que contengan un mismo principio activo han de mostrar una apariencia común, le denominamos ISOAPARIENCIA, que preferimos al de bioapariencia que se maneja habitualmente.

Para concluir: la prescripción por principio activo puede ser conveniente, pero debe modificarse de manera urgente el etiquetado, introduciendo la isoapariencia. Al fin y al cabo, SI SON IGUALES, QUE PAREZCAN IGUALES.

Las suaves colinas de Kampala (IV) Observando

Observando. Foto original de Vicente Baos 

El centro de la ciudad mostraba su congestionado aspecto habitual. En las calles más concurridas, donde se situaban los negocios de cambio de moneda, bancos y los edificios gubernamentales, el tráfico incesante de coches particulares, taxis colectivos, grandes todoterrenos de organismos internacionales y los omnipresentes boda-bodas, conseguían casi colapsar la circulación rodada. Y el aire, impregnado del humo de la combustión diesel, se hacía irrespirable.

Twebaze tenía que comenzar su trabajo de búsqueda lo antes posible. Solamente cobraría cuando los candidatos que él presentase fuesen aceptados en el club de boxeo. Y eso no sabía si iba a ser fácil o difícil. O si era posible tener candidatos. Su vida, antes de entrar en el orfanato, había sido muy dura, pero nunca había estado solo viviendo en la calle. Un padre desconocido, una madre muy pobre y enferma, una tía que le explotaba vendiendo cacahuetes entre los coches, cinco hermanos mayores con los que competir por la ración diaria de matoke. Ahora, no sabía nada de ninguno de ellos. 

Con el dinero adelantado por Mbazazi, había contratado el boda-boda de Bumba para moverse por la ciudad y comenzar la búsqueda. El centro urbano tenía mendigos de muy corta edad. Dejados en medio de las aceras, solo conseguían limosnas, botellas de agua o comida de los turistas que cambiaban moneda o hacían compras. La indiferencia general, igual que en los países desarrollados, era la norma de actuación colectiva. Tras atravesar las principales calles, Twebaze y Bumba se dirigieron a los alrededores del centro comercial más grande y lujoso de Kampala: The Acacia Mall. Nada mejor que este centro comercial para observar las abismales diferencias entre la clase media y alta de Uganda y la pobreza de la mayoría. Sus tiendas, llenas de tecnología, confort, buenos alimentos, ropa de diseño y sus disco-bares, son similares a los de cualquier ciudad europea. Sin embargo, en sus alrededores, fuera de la vista de los guardias armados con AK-47 que vigilan el entorno, se situaban grupos de niños de la calle, a la espera de la salida de la basura que cada día generaba este gran centro comercial. En pequeños grupos, no más de 4 o 5, agazapados, casi invisibles, alejados unos de otros, se situaban tras la vallas desvencijadas de los edificios anexos. Twebaze y Bumba aparcaron la moto en el centro comercial y se dirigieron andando a las cercanías. Desde lejos, dirigiéndose al primer grupo visible, Twebaze gritó:

- Chavales, no os asustéis, no somos de la policía, quiero hablar con vosotros.

- No te acerques más - contestó rápidamente el más mayor, unos ocho años, de ese grupo.

- De verdad, no tengas miedo, solo quiero hablar y no quiero gritar - dijo Twebaze mientras seguía avanzando. 

En un segundo, todos los chicos del grupo, más pequeños que el líder, salieron corriendo con sus pies descalzos a través de la sucia tierra, llena de plástico y charcos. El que había contestado, permaneció sin moverse, mirando desafiante a los ojos de Twebaze mientras acababa de acercarse.

- ¿Qué quieres? - preguntó con seguridad.

- Solo hablar de algo que te puede interesar, sobre todo a ti que eres más mayor y más valiente - le contestó mirando a lo lejos mientras se veía a los más pequeños correr velozmente. 

Fue solo un segundo, una rápida maniobra para sacar del bolsillo un pequeño objeto, y poner en alerta el fino cuerpo del niño de la calle, mientras le decía:

- Si te acercas un solo paso más, te quemo los ojos - dijo mientras blandía una pequeña botella de cristal a la que había quitado el tapón de rosca que portaba. 

Twebaze sabía bien lo que contenía esa botella: ácido de batería de coche. El arma favorita de los niños de la calle, demasiado pequeños para combatir con un cuchillo o navaja, demasiado pobres para tener un arma, demasiado desnutridos para pelear cuerpo a cuerpo con un adulto. Desde una distancia corta podían arrojar el ácido a la cara de cualquier persona. Algo que todos sabían que era muy peligroso. Tan peligroso como para no comprobar si podrían evitarlo o no. 

Twebaze se paró en seco.

....(continuará)

#videosysalud

Ayer se celebró en Madrid, en la Escuela Nacional de Sanidad, la 1ª Jornada de Comunicación Audiovisual y Salud, iniciativa de Salvador Casado, con la inestimable ayuda de Juan Gérvas, Rosa Pérez, Olga Navarro y otros tantos que contribuyeron a sacar adelante el proyecto, sin ninguna financiación, salvo la de los asistentes y la ayuda institucional de José Manuel Freire, profesor de la Escuela. Fue un ejemplo del gran número de personas que quieren colaborar mutuamente con herramientas de Salud 2.0, y de forma multidisciplinaria: médicos, enfermeras, psicólogos, periodistas, trabajadores sociales.

Como ejercicio a desarrollar en la Jornada, entre unos cuantos: Juan Gérvas, Luis Rodriguez, José Antonio González, Rosa Pérez y yo, grabamos estos pequeños comentarios sobre la ley de cuidados inversos en Salud.

La Ley de Cuidados Inversos en Salud from Vicente Baos on Vimeo.

Nunca más

Hoy es un día especial. El anuncio del final de ETA, con todas sus limitaciones, debe ser motivo de esperanza en una convivencia sin violencia. Por ello, mi recuerdo para la única víctima de ETA que conocí personalmente: 

El Dr. Dionisio Herrero Albiñana fue mi médico de cabecera, durante mi adolescencia y juventud, en el ambulatorio del barrio de La Elipa en Madrid donde vivía. Pasaba una consulta de 2 horas y media por la tarde. Con amabilidad y conocimiento. Recuerdo una ocasión en que acudí a la consulta, siendo ya estudiante de los primeros años de Medicina, y me preguntó los huesos del carpo de carrerilla. Recuerdo sus consejos amables e interesados cuando le pedí opinión y consejo médico. ETA le mató el 19 de Octubre de 1993. Había sido General médico del Ejército del Aire y trabajado como internista en el Hospital del Aire y como médico de cabecera en el ambulatorio de La Elipa (barrio popular del extrarradio madrileño).

Libre elección de médico...en la realidad

Joaquín Morera es un médico de familia con el que he compartido muchos momentos desde que éramos compañeros de residencia en el Hospital Puerta de Hierro. Bajo la dirección del Dr. Frieyro, los residentes formados en aquellos años 80, aprendimos una Medicina de Familia científica y comprometida con la visión global de la enfermedad. Por eso, compartimos opiniones, muchos años después.

Pongo aquí el texto ¿Libre elección?..¿Mentira? 

Tras más de un año desde que se implantó la libre elección en Madrid, en algunos centros, es más difícil el poder ejercer el derecho de cambio de médico de lo que lo era antes.

Aunque la idea está muy bien porque defiende un derecho clave de la atención sanitaria, la realidad exige una revisión en profundidad del modelo. En el centro de salud donde trabajo intentar cambiar de médico es simplemente una utopía. La razón es muy simple, la media de pacientes asignados por cupo es muy superior a la “cifra umbral” que se ha considerado adecuada y a partir de la cual se puede rechazar la libre elección argumentando que no es recomendable la nueva asignación por exceso de cupo. Todos los cupos médicos, sin excepción, pasan con creces esta “cifra umbral” que en nuestro centro es de 2066, siendo el cupo con menos pacientes asignados de 2111 y el máximo de 2285 (cifras oficiales a 31 de agosto de 2011). Esto lleva a situaciones tan increíbles como que un paciente que no está en absoluto de acuerdo con el trato recibido por el médico (con razón o sin ella), solicita el cambio y se encuentra con que no ha sido aceptada su solicitud. Ha sido temporalmente atendido por otro médico, el que en principio eligió,  pero en uno o dos meses recibe una carta que le indica que sigue con el médico previo. Esto tiene mucha importancia si ha existido alguna discusión entre paciente y médico, encontrándose ambos en una situación totalmente desagradable y forzada que no ayuda nada a la relación paciente-medico, al establecimiento de las necesarias alianzas entre ambos, ni a una atención mínimamente correcta. Se ha dado el caso de cambiarse de médico porque no se le había concedido una incapacidad temporal (IT) por no considerarlo indicado, haber  solicitado el cambio de médico, ser atendido por otro facultativo que le atiende y le da la IT pero no lo acepta en su cupo y vuelve al médico previo con una IT que tiene que continuar aunque no esté de acuerdo con tal proceder. Esto puede pasar igual con un tratamiento, solicitud de pruebas, etc. En todos los casos se produce una situación realmente desagradable, cuando no conflictiva o incluso de riesgo. Es cierto que al paciente le queda la opción de solicitar a otro facultativo, pero se convierte en un “rodador” que no será aceptado por nadie de forma definitiva. Por último, el paciente puede solicitar mediante instancia al altísimo (responsable en la Gerencia) el cambio, que será realizado de facto y sin que medie opinión de ningún facultativo, aunque la mayoría no conoce esta posibilidad.Esta situación también va en contra del derecho de elección de cualquier ciudadano al conocer la opinión favorable sobre algún médico en concreto y el derecho a cambiar para ser atendido mejor según el criterio de quién elije. En estas  circunstancias además es muy fácil caer en la selección adversa, es decir,  no elegir a los pacientes que se suponen conflictivos o a aquellos que puedan dar más trabajo (por ejemplo los que tengan patologías crónicas, pluripatológicos y mayores) y elegir sin embargo a aquellos que acuden muy poco y son jóvenes. Los cupos se llenan así de población que dan “poco trabajo”, quedando en un círculo de mala atención precisamente quienes más precisan de ella. Como usuario y también como profesional  creo que, según está en este momento la libre elección, se está engañando y faltando al respeto de todos los implicados. El haber creado una normativa sin tener las herramientas adecuadas para que siempre pueda llevarse a cabo es una medida falsa que interrumpe los derechos que como ciudadanos tenemos y que curiosamente antes podíamos ejercer con mayores garantías. En estas circunstancias se convierte en una medida exclusivamente de propaganda política. La única manera de que sea una medida real es teniendo los umbrales siempre en una cifra superior a la de la mayoría de los cupos, y en cualquier caso superior a la media del centro, teniendo en cuenta los óptimos que están establecidos para poder realizar una atención adecuada a las necesidades de la población (nunca más de 2000 pacientes para los cupos normales de medicina de familia, sin dispersión geográfica ni situaciones especiales). Y si no puede ser así será mejor dejarlo como estaba antes para que el médico no pueda rechazar por exceso de cupo. Aunque no es la mejor solución al menos será sincera, el paciente podrá ejercer sus derechos y los médicos mostraremos nuevamente que somos capaces de asumir esto y mucho más, pero sin pantomimas.

Joaquín Morera Montes  

Nota: Antes de escribir este texto, he comentado el problema que se estaba produciendo en nuestro centro referente a la libre elección con los representantes de la Gerencia, instándoles a buscar una solución porque los pacientes que atendemos se lo merecen…….…pero hasta la fecha…..

Los problemas de Atención Primaria no son solo de papeles

Las noticias van y vienen a gran velocidad. De lo que se habla hoy, mañana será olvidado. ¿alguien se acuerda o tiene interés, a día de hoy, en lo que se concluyó en la I Conferencia de Atención Primaria? Sinceramente, creo que casi nadie. Un Gobierno amortizado convoca una conferencia donde se hablan futuros lejanos y de buenas intenciones presentes, tan inútiles como las futuras. La crisis del sistema sanitario público, y de la atención primaria dentro de ese sistema, es profunda y con implicaciones sociales que requerirían una redefinición global que no está claro que ningún Gobierno quiera hacer. Por muchas razones, las conclusiones de la I Conferencia de AP son inútiles y vacías.

Conclusiones de la I Conferencia de AP

Después de una intensa jornada, expusieron las conclusiones de esta Conferencia, en 13 puntos:

1.-Es necesario mantener este tipo de encuentros como el que nos ha reunido en esta 1ª conferencia de Atención Primaria, como instrumento que permita la conjunción de esfuerzos y opiniones que se traduzcan en el progresivo desarrollo de AP21 y de la Atención Primaria en su conjunto.
¡Qué bueno que hayamos quedado para vernos después de tantos años!

2.-Potenciar la Atención Primaria con una mejor redistribución del gasto para que progresivamente, en el plazo de 4-6 años, se alcance el objetivo de destinar el 25% del presupuesto total destinado a sanidad para la Atención Primaria.
La infradotación presupuestaria indica un modelo de organización, no es un azar o un error. Que un Gobierno cesante diga que en 4 a 6 años va a ser diferente es una afirmación vacía.

3.-Priorizar medidas tendentes a disminuir la carga burocrática a la que ahora los profesionales de Atención Primaria están obligados y de manera especial en la gestión de la incapacidad temporal.
Años y años de reivindicaciones, de falta de respeto y de consideración que no ha importado a nadie. ¿Por qué no copian el modelo inglés y se dejan de inventar?

4.-Planes de redistribución de tiempos en la jornada laboral que garanticen la formación continuada necesaria y la coordinación del trabajo en equipo.
Nadie va a hacer eso. Incremento del número de pacientes para compensar los recortes de plantilla en nuevas plazas y desaparición de plazas por jubilaciones. Solamente la compensación entre compañeros, cada vez más sobresaturados.

5.-Aplicar cambios asistenciales, de manera que se otorgue a los profesionales de atención primaria un mayor acceso a las pruebas diagnósticas, medida que sin duda alguna dotaría al sistema de una mejora de su capacidad resolutiva, con un menor coste global para el mismo.
El acceso a pruebas diagnósticas va unido a tiempo que permita su gestión e interpretación. No es pedir por pedir, es valorar íntegramente  a los pacientes. Para eso se necesita tiempo.

6.-Incrementar la capacidad de respuesta a la Atención Primaria, facilitando la coordinación y continuidad asistencial mediante un mayor acceso a la información clínica del paciente en su paso por el hospital.
¿Por qué no que el Hospital vea lo que yo hago? Ellos son los que desconocen absolutamente lo que se hace en primaria.

7.-Redefinir los roles y competencias de los profesionales de la atención primaria.
¿En qué sentido? 

8.-Potenciar el liderazgo del médico en la gestión del proceso asistencial.
¿Qué médico? ¿el de familia?

9.-Dar más peso a la medicina de familia en los curricula de los grados universitarios de tal manera que la medicina de familia y comunitaria sea más conocida y más atractiva para los futuros profesionales. En el mismo sentido, fortalecer la formación especializada de pediatría en el ámbito de la Atención Primaria.
¿De quién es la culpa de que no sea atractiva? Las condiciones de trabajo son nefastas a los ojos de los futuros médicos. La Universidad, en su conjunto, no tiene el más mínimo interés en la Atención Primaria y en los médicos de familia.

10.-Es necesario implicar a la población en la buena utilización de los Servicios Sanitarios, los ciudadanos tienen que saber cómo, dónde y cuándo utilizar los Servicios de Salud.
Eso se hace con cambios conceptuales, no con campañas de publicidad.

11.-Dar el mayor impulso y compromiso político al desarrollo de AP21 con la implicación de las Administraciones Autonómicas y la Central.
Palabras vacías de un proyecto vacío como es el AP21

12.-Llevar a cabo las reformas estructurales y organizativas necesarias para impulsar el papel clave de la Atención Primaria ante los nuevos escenarios sanitarios y sociales, debiendo liderar el abordaje efectivo y eficiente de la cronicidad y el envejecimiento.
¿Cómo cuáles?. Concreción.

13.-Promover la investigación en salud, en Atención Primaria, como instrumento para identificar las mejores prácticas.

Esto es más viejo que Alma Ata.

Las suaves colinas de Kampala (III) Amanece

Seguridad. Foto original de Vicente Baos 

De vuelta a la habitación que tenía realquilada a otros amigos, Twebaze reconsideró las palabras que Mbazazi había dicho sobre el trabajo que le había encargado y él había aceptado. 

- Nosotros tenemos un club de boxeo un poco especial, queremos empezar desde abajo el entrenamiento de los futuros boxeadores - le indicó. Si entrenas bien a un chaval pequeño, cuando sea mayor puede ser un gran campeón, no nos vale que vengan chicos de 15 o 20 años que están muy machacados por la vida en la calle y quieran ganar dinero con el boxeo. A esa edad, el pegamento y el waragi les ha destrozado el cuerpo y no aguantan nada. Queremos empezar desde antes - dijo apremiante Mbazazi. 

Desde su gran altura, sus palabras eran dichas mirando fijamente a los ojos de Twebaze, lo que le hacía sentirse claramente intimidado. 

- Y yo ¿qué tengo que hacer? -preguntó.

- Conseguir candidatos para nuestro proyecto, para nuestro club. Es una buena inversión ¿sabes lo que se paga por una buena pelea? ¿sabes lo que se puede sacar de las apuestas? - contestó con seguridad. Es una gran oportunidad de unirte. Ganarás mucho dinero, Twebaze. Tu vida dará un gran cambio, afirmó rotundo. 

No era una gran explicación, pero la idea fundamental había quedado clara para Twebaze. Había muchos chicos de la calle que sobrevivían en  Kampala, sería una buena oportunidad para algunos, y si eran fuertes y aprendían a pelear, podrían ganar bastante dinero. Y él de paso, también. 

- Recorre las calles, observa a los grupos, habla con ellos, identifica al más fuerte, que no sea muy mayor, no más de 6 o 7 años. Dale algún regalo, háblale de esta posibilidad, hazte su amigo, aunque sea poco a poco y cuando veas que está dispuesto, tráele a esta casa - dijo a la vez que le pasaba un papel con una dirección de Nakasero Hill, el barrio más elegante de Kampala. 

- ¡Ah!, se me olvidaba. Si ves alguna chica con posibilidades, también nos vale - le dijo, mientras Twebaze se bajaba del coche, a la entrada de la calle sin asfalto y sin iluminación que llevaba a su casa.

La luz empezaba a aparecer en el horizonte. A las 6.30 horas, como cada día del año, con ecuatorial puntualidad, el Sol apuntaba su claridad indirecta por el este de la ciudad. En pocos minutos, si ninguna nube lo impedía, la luz inundaría la oscura noche de Kampala. Simultáneamente al amanecer, miles de personas comenzaban a salir de sus casas para dirigirse, en un multitudinario peregrinaje, de un extremo a otro de la ciudad. Los taxis irían llenándose de sus 15 ocupantes. Los boda-bodas recogerían a uno, dos o hasta tres personas que, junto al conductor, les llevarían sorteando el tráfico hasta su destino. La ciudad se encendía con el rojizo resplandor que, rápidamente, tornaría al intenso brillo de un Sol blanquecino y de deslumbrante claridad. Era un día despejado en Kampala. 

...(continuará)

  

In memoriam: José Manuel Rodriguez Delgado

Tengo buenos recuerdos de muy pocos profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Fueron años duros, muy competitivos, en una facultad con clases de 250 alumnos donde había que aprobar todo el curso o lo repetías completo. Donde el acceso personalizado al profesorado era casi inexistente, donde se podía fumar en las aulas, y a veces, ni se veía el estrado.

Sin embargo, guardo en mi memoria con gran claridad, como un momento de descubrimiento intelectual de gran valor para mi pensamiento y mi formación, una de las clases del profesor Rodriguez Delgado. Tras una brillante carrera en EEUU, volvió a España, y aún siendo una eminencia, daba clases de Fisiología al alumnado de 2ª curso. Su tema: la Neurofisiología. Era una asignatura ardua y difícil, en un contexto de pésima formación previa.

Un día, creo recordar, ligeramente irritado por algún comentario de un alumno que se atrevió a cuestionar las afirmaciones neurofisiológicas de las emociones humanas, dijo algo así, o al menos, así ha quedado en mi recuerdo:

"..pero ¿qué se han creído? El amor es solamente una serie de reacciones químicas cerebrales "

Gracias profesor. Descanse en paz. 

...y si fuera posible...

Las utopías mueven los corazones y, a veces, consiguen cambiar el destino previsto de las personas. El deseo de una sociedad más justa motiva a una gran parte de nuestra población, sin embargo, la perspectiva futura es poco halagüeña. La reducción del gasto público va a afectar al llamado "estado del bienestar", imperfecto "estado del bienestar" español e inferior a lo que debería haber correspondido por PIB. Las soluciones no vendrán por un cambio local, es necesario un cambio global. 

¿Es normal que más de 1 millón de personas vayan cada día a un centro de salud?

Hoy se ha celebrado la I Conferencia de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud y no he tenido el gusto de asistir. Recibo por Twitter la nota del Ministerio con el resumen del gabinete de prensa donde se anuncia que van a reducirnos la carga burocrática simplificando las bajas laborales. ¿No se les ocurre nada más?

Entre las loas y alabanzas a la atención primaria como eje del sistema, bla, bla, bla, se lanza un mensaje que parece interpretarse como un éxito, cuando a mí me parece una tragedia. Se dice que cada día se atiende a 1.000.000 de personas en los centros de salud. Realmente, la cifra es superior, según reconocen los datos publicados por el propio Ministerio: En el Informe Evolutivo del Sistema Nacional de Salud 2007-2009 (no hay otro posterior) se dice en su página 5 que en 2009 se realizaron 393 millones de consultas en Atención primaria, de las cuales 224.9 millones corresponden a Medicina FyC, 133,4 a Enfermería y 34.7 a Pediatría (datos 2009). Como no trabajamos los fines de semana y alguna fiesta de guardar, cada día se atiende a bastantes más de 1 millón de personas. En el mismo documento se afirma que alrededor del 80% de la población con Tarjeta Sanitaria Individual ha consultado al Médico de MFyC, el 90% de los niños asignados ha consultado al Pediatra y a Enfermería ha consultado el 54% de la población . Si a esa cifra quitamos los que no van nunca por ser de otro sistema de protección o tener aseguradoras, la cifra real es aún mayor. No hay otro lugar más visitado en España que el centro de salud, deberían mostrarnos en las rutas turísticas como algo típico y único: el lugar más visitado por los españoles después de su casa y el trabajo es...su centro de salud. 

¿Es normal esa cifra? Creo que no y la realidad está en los motivos para acudir al centro sanitario. Además de los papeleos absurdos que hacen perder el tiempo y la paciencia de pacientes y profesionales, está la inmensa facilidad para acceder por cualquier motivo. Esa facilidad y accesibilidad ha creado un monstruo de hiperfrecuentación y consulta por casi cualquier motivo: además de los citados cada 5 a 7 minutos se atiende como urgente o sin cita siempre que el paciente quiera sin ningún tipo de límite. En ningún país van tanto al médico como aquí y no por ello tienen peor salud. Esa situación, y unos gestores políticos que solamente han tomado medidas demagógicas, están hundiendo la atención primaria de nuestro país. Y lo mejor que se les ocurre, cuando ya no pueden tomar medidas de ningún tipo, es decir que para el año que viene el Gobierno que venga tendrá que hacer un Real decreto para cambiar un poco las bajas laborales. Algo que llevamos denunciando muchos años y les ha dado lo mismo. 

...las que debo en la farmacia

Por favor ¿me hace las recetas que debo a la farmacia?

El día a día de la gestión de todo lo relacionado con las recetas, el acceso a los medicamentos prescritos, el tiempo empleado por profesionales y pacientes en conseguir la medicación es una auténtica tortura. La expectativa de la próxima receta electrónica donde no disponemos de ella -en Madrid, al menos 1 año todavía - no aminora la sensación de que una organización burocrática ineficiente ha hecho mucho daño a la atención primaria de España. El modelo de una receta, una caja ha lastrado el tiempo, las energías y la paciencia de médicos, pacientes y farmacéuticos, también esclavos del cupón precinto pegado con celo a la receta. Tanto tiempo, tantos gobernantes inútiles que no han sabido adaptar el modelo español a cualquiera de nuestro entorno europeo, también financiados públicamente y que no tiene nada que ver con el español, ni sobrecarga a los médicos de tanto papeleo. La homologación europea no ha llegado nunca a la receta financiada por el SNS español. 

Mientras que no se implante la receta electrónica, las comunidades autónomas tienen la potestad de eliminar la diferencia de colores entre las recetas rojas y verdes. ¿Qué tal empezar por ahí para evitar estar cambiando todo el rato el papel de la bandeja de la impresora?

La receta electrónica simplificará el proceso, pero sigue siendo de una enorme carga de tiempo para el profesional en la consulta. 

76 omeprazoles

En virtud de la Disposición transitoria segunda del Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, el Ministerio de Sanidad publica en su página web la información de las nuevas agrupaciones homogéneas de las presentaciones de los medicamentos para pacientes no hospitalizados que requieren para su dispensación receta médica oficial u orden de dispensación y pueden ser objeto de intercambio en su dispensación, junto con el precio vigente correspondiente al Nomenclátor del 1 de septiembre de 2011 de cada presentación.

Solamente hay 76 omeprazoles de 20mg y 28 cápsulas. ¡Enhorabuena a los concursantes! ¡Preparados, listos...ya! Empieza la carrera. Todos al mismo precio. ¡A ver quién vende más!

Las suaves colinas de Kampala (II). A la luz de la fogata

Niños sin sonrisa. Foto original de Vicente Baos 

Twebaze entró en The Forest abriéndose paso con firmeza. Tras unos minutos adaptándose a la escasa luz de las bombillas de bajo consumo del local, sorteó las numerosas mesas donde los clientes bebían waragi y se acercó a la barra. La música de Ragga Dee inundaba el ambiente anulando las escasas conversaciones que se producían entre sorbo y sorbo.

- Estoy buscando a Mbazazi, ¿puedes decirme quién es? - preguntó al camarero.

- Vendrá dentro de un rato - contestó, mirándome fijamente. Quédate en esa esquina y yo te avisaré cuando llegue - indicó con un gesto rápido.

Fumar en los lugares públicos está prohibido en Uganda. Fumar delante de otras personas está mal visto en Uganda, es signo de persona peligrosa y arrogante. Dentro del bar, nadie se atrevía a romper la regla. El alcohol barato corría con generosidad y pocos podían permitirse el lujo de beber cerveza local o importada. 

Al poco rato, el camarero hizo una seña a un hombre alto y muy delgado que acababa de entrar. Debía ser Mbazazi.

- Tú eres Twebaze, ¿verdad? - dijo mientras le daba un doble abrazo, el saludo amistoso de Uganda. 

- Sí - contestó un poco intimidado por la diferencia de altura.

- Vamos a salir de aquí y te voy contando lo que necesito de ti - afirmó mientras le sacaba del bar dándole la mano. En mi coche podremos hablar sin toda esta gente y este ruido.

El coche estaba mal aparcado cerca de un cruce de caminos. Se incorporaron al tráfico general forzando un giro, sin que nadie se molestase. En el caos del tráfico y el atasco funciona una cortés ley del más fuerte o el más osado.

- Bueno, Twebaze ¿te ha contado algo nuestro amigo del trabajo? - preguntó en tono suave.

- Nada - contestó, mientras intentaba disimular mi necesidad de cualquier trabajo.

- ¿Conoces bien la noche de la ciudad? - preguntó dirigiéndole una fugaz mirada.

- Sí - respondió. Pero no tengo mucho dinero para salir.

- ¿Y el boxeo, te gusta? - dijo rápidamente. 

- No he ido nunca a verlo, pero aún recuerdo la foto de Idi Amin cuando era campeón de los pesos pesados que tenían en el orfanato  - contestó. 

Siguieron conduciendo un buen rato, dando vueltas sin sentido, inmersos en el atasco de furgonetas-taxi, camiones que traen el petróleo de Kenia y peatones que cruzan por donde pueden. Al cabo de un rato, se encontraban en Bwaise, el barrio más pobre de Kampala. Las luces habían disminuido a su mínima expresión, sin embargo, la marea humana parecía haber crecido. Pequeñas fogatas alumbraban a los grupos que charlaban e intercambiaban objetos. Mbazazi paró el coche en una pequeña área elevada donde se podía tener una vista general de la entrada al barrio.

- ¿Tú no naciste aquí, verdad? - preguntó mirándole a los ojos. Pero conoces bien la zona y su gente - afirmó sin esperar su respuesta.  

- Aquí los niños lo pasan muy mal. Roban, inhalan pegamento, se pelean entre ellos por la comida. La vida de la calle es muy dura y queremos ayudarles. Una forma de hacerlo es con el boxeo ¿entiendes?  

.....(continuará)

La vacunación antigripal anual con las mismas cepas que en 2010-2011

Tras la aparición de la nueva cepa del virus de la influenza A/California/7/2009 (H1N1), la epidemiología de los virus gripales ha cambiado. Por primera vez, la recomendación para la composición de las cepas que constituyen la vacuna anual antigripal no ha cambiado. La circulación de los virus A/California/7/2009 (H1N1), A/Perth/16/2009 (H3N2) y B/Brisbane/60/2008 ha seguido siendo  mayoritaria y sus cepas han seguido siendo elegidas para la composición de la vacuna. La aparición de variaciones genéticas menores en los virus de la Influenza A y B, ha sido siempre el principal argumento para la revacunación anual, ante la posibilidad de un falta de protección inmunológica de la población frente a estas nuevas variedades. Por primera vez, esto no ha ocurrido. Desde 2009, el virus A/California/7/2009 (H1N1) ha presentado un comportamiento estacional con una gran estabilidad inmunológica. Cabe suponer que la población que haya padecido la enfermedad o que fue vacunada el año pasado pudiera estar protegida frente a los mismos virus que se esperan en la presente. Esto es algo que desconocemos, dado que yo sepa, no se ha hecho ninguna encuesta serológica para conocer el grado de protección poblacional. Podemos recordar, el fiasco de 2009 cuando se administró una "vacuna estacional" con una cepas que desaparecieron ante la masiva presencia del  A/California/7/2009 (H1N1).

Sin embargo, las autoridades sanitarias de la OMS y del CDC norteamericano promueven la vacunación anual con las mismas cepas que el año pasado en base a una posible disminución de la inmunidad de un año para otro. 

La OMS presenta en su página web de recomendaciones para la composición de la vacuna en el hemisferio norte 2011-2012 un enlace a un informe completo que no funciona y una hoja de FAQ donde se argumenta que la razón para la vacunación anual antigripal es que los virus gripales circulantes evolucionan frecuentemente. No he encontrado ningún apartado donde se comente la posibilidad de inmunidad persistente y la necesidad o no de revacunación.

El documento del CDC, con fecha del 26 de agosto de 2011:  Prevention and Control of Influenza with Vaccines:Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),2011 es un conciso pero argumentado documento donde se explicita y referencia las afirmaciones en él contenidas. 

Recommendations for Vaccination

Although influenza vaccine strains for the 2011--12 season are unchanged from those of 2010--11, annual vaccination is recommended even for those who received the vaccine for the previous season. Although in one study of children vaccinated against A/Hong Kong/68 (H3N2) virus, vaccine efficacy remained high against this strain 3 years later, the estimated efficacy of vaccine decreased over the seasons studied (6). Moreover, several studies have demonstrated that postvaccination antibody titers decline over the course of a year (7--10). Thus, annual vaccination is recommended for optimal protection against influenza.

El documento argumenta su recomendación de vacunación anual, a pesar de la persistencia de las cepas gripales. mediante las siguientes referencias. 

1.- Número 6.- Foy HM, Cooney MK, McMahan R. A/Hong Kong influenza immunitythree years after immunization. JAMA 1973;226:758--61.  Artículo de 38 años de antigüedad. Tres años después de la vacunación, más del 60% de los niños vacunados tenían anticuerpos protectores.

2.- Referencia 7.- Ochiai H, Shibata M, Kamimura K, Niwayama S. Evaluation ofthe efficacy of split-product trivalent A(H1N1), A(H3N2), and B influenzavaccines: reactogenicity, immunogenicity, and persistence of antibodiesfollowing two doses of vaccines. Microbiol Immunol 1986;30:1141--9. Referencia de 25 años de antigüedad. Estudio en niños de 7 a 12 años donde describen que los anticuerpos inducidos por la vacunación y por la inmunidad natural parecen declinar al año.

3.- Referencia 8.- Künzel W,Glathe H, Engelmann H, Van Hoecke C. Kinetics of humoral antibody response totrivalent inactivated split influenza vaccine in subjects previously vaccinatedor vaccinated for the first time. Vaccine 1996;14:1108--10. Estudio con 42 voluntarios. Se evalúa la rapidez de la respuesta inmunológica y la duración de la misma. El 70% de los vacunados tenían anticuerpos protectores a los 280 días. No es mala respuesta. No parece un argumento para demostrar la pérdida de anticuerpos con el paso del tiempo.

4. Referencia 9.- Song JY, Cheong HJ, Hwang IS, et al. Long-term immunogenicity of influenza vaccine amongthe elderly: risk factors for poor immune response and persistence. Vaccine2010;28:3929--35. Tras la vacunación, los adultos de más de 65 años veían reducidos sus anticuerpos de forma significativa pero seguían cumpliendo los criterios de títulos protectores. Descienden en los ancianos, pero no claramente a títulos no protectores.

5.- Referencia 10.- Ambrose CS,Yi T, Walker RE, Connor EM. Duration of protection provided by live attenuatedinfluenza vaccine in children. Pediatr Infect Dis J 2008;27:744--8. Posiblemente la referencia más clara. Niños vacunados con virus atenuados con niveles tras la primera vacunación protectores que desciende a porcentaje alrededor del 50% en la siguiente temporada sin vacunación. 

El desarrollo de las nuevas vacunas contra el AH1N1 en 2009 fue un proceso acelerado para la demostración de una adecuada seroconversión protectora tras la vacunación. Han pasado dos años y sin embargo, no parece que haya disponible ningún estudio que evalúe la duración de la protección vacunal, a dos años vista. Asimismo, no sería difícil hacer una encuesta serológica que evaluara la respuesta inmunológica de los vacunados en los años pasados sobre las mismas cepas con las que revacunamos este año, y demostrar de forma fehaciente, no sospechada o sugerida con estudios parciales, antiguos y hechos con otras cepas y otra tecnología vacunal, que es necesaria la revacunación este año con las mismas cepas vacunales que el año pasado.

La vacunación antigripal anual debe estar basada en evidencias sólidas y actualizadas que justifiquen la necesidad clínica y epidemiológica, además del gasto realizado en estas vacunas, por mucho que hayan sido compradas mediante compra ministerial o autonómica.
Agradecería que si algún lector conoce estudios que aporten luz a este tema, envíe los comentarios y referencias que estime oportuno.


NOTA: Para evitar confusiones, debo decir que recomiendo a todos mis pacientes de riesgo que se vacunen todos los años. 

Las suaves colinas de Kampala (I). Y la noche cayó rápidamente.

Niño mendigo en las calles de Kampala. Foto original del Vicente Baos 

La lluvia ecuatorial caía con energía sobre la tierra rojiza y el asfalto de las calles de Kampala, en medio del gran atasco diario. La gente que caminaba iba empapándose, aparentemente sin importancia, mientras que los improvisados ríos de agua y fango inundaban los caminos y arrastraban la basura, lo que provocaba unas grandes balsas. Tras un caluroso y húmedo día, el cielo tormentoso descargó su agua acumulada.

Twebaze Denis no tenía dinero para coger ningún transporte, ni para un taxi colectivo ni para un desaconsejable boda-boda -moto taxi- en una tarde que prometía lluviosa. Por ello, caminaba lo más alejado posible de la carretera para evitar las salpicaduras. Debía llegar antes del anochecer a su destino en el barrio de Kikera y encontrarse con un amigo de un amigo que le había prometido un buen trabajo. Sobrevivir con lo que ganaba ayudando a otro amigo a vender salchichas a la brasa en las calles al atardecer no era suficiente. Intentaba sacar algo de dinero vendiendo binyebwa -cacahuetes- a los pocos turistas que aparecían por el centro de la ciudad.

La lluvia cesó pronto y un moderado calor se impuso en la cambiante atmósfera. Tras atravesar los campos cercanos al Estadio Nacional Nelson Mandela, alcanzó las estribaciones de Kikera cuando el Sol declinaba más allá de las suaves colinas donde se asienta Kampala. Y la noche cayó rápidamente.

El bar donde habían quedado estaba rodeado de cientos de puestos callejeros. Las luces de las lámparas de parafina temblaban inestables sobre las abigarradas mesas donde se vendían todas las comidas callejeras posibles. El ruido de las conversaciones y el paso de los coches ocupaban todo el espacio sonoro de la ciudad.

Twebaze no conocía a Mbazazi Richard de nada. Le habían dado el nombre y la dirección y acudía confiado en que podía conseguir otro trabajo que le permitiera salir adelante....(continuará)

Nota: Este relato se publicará los domingos.