La "reorientación" de la atención al paciente crónico (IV) y última que ¡ya está bien!

Al llegar a los servicios ofertados aparece un "mix" de ideas, propuestas y otras generalidades que afectan a todo el sistema sanitario. No tiene sentido detallarlas todas. Algunas sí.

- Seguimiento telefónico activo del paciente y seguimiento proactivo del paciente en la comunidad y domicilio 

No sabemos a qué se referirán. En la actualidad, la comunicación entre la familia de un paciente crónico con un alto grado de discapacidad que le impide ir habitualmente al centro de salud, ya se organiza telefónicamente. La enfermera, el médico o los dos tienen el acceso directo de estas familias y, de esta forma, se planifican visitas periódicas de control. Pacientes con un deterioro cognitivo avanzado, discapacidades físicas, etc. Es decir, pacientes que no pueden acudir a la consulta son atendidos y se comunican telefónicamente de forma natural. ¿Es el Hospital el que va a seguir telefónicamente al paciente en su domicilio? Si ésa es la idea, hablemos claro. 

- Unidades Hospitalarias Especializadas

¿Es que no lo son en la actualidad? Creo que sí. Cada servicio clínico o quirúrgico tiene unas tareas bien definidas y especializadas. El paciente crónico necesita habitualmente al "generalista" y ocasionalmente al "especializado". Habría casos en que el seguimiento del paciente con una patología muy específica se debe hacer directamente desde el Hospital, por ejemplo: el paciente en pre-trasplante cardíaco. Tengo varios pacientes y se establece una cooperación correcta. 

- Desarrollo del papel de la atención primaria en las residencias.

Este tema está pendiente desde hace tiempo. La colaboración de los médicos de residencias con el centro de salud más cercano ha ido mejorando con el tiempo de una manera clara y positiva. En la actual estructura de trabajo y horario, atender a 150 pacientes ingresados en una residencia más tu consulta normal es imposible, por eso hay médicos de residencias. Creo que no da más de sí. Reconocer el trabajo de estos médicos y estructurar su conexión con el sistema sanitario es la única salida.

Publicar como una gran idea la estrategia de atención al paciente crónico y que, de esta forma. se va a reducir el ingreso hospitalario en un 30% sin dotación específica y con los recursos disponibles entre el 2015 y 2017 es decir muy poco. 

El "crónico" dará para unos cuantos congresos más y para que sigamos diciendo que hay que "emponderar" al paciente para que sea "proactivo" en su cuidado y de esa manera "gaste menos", que así la sanidad no es "sostenible". Creo que el "engagament" de los médicos de a pie con esta historia es muy pobre, pero puede que a los "innovator managers" les suene bien y den unas cuantas conferencias más sobre el tema. 

La "reorientación" de la atención al paciente crónico (III)

Seguimos valorando el listado de propuestas que nos presentan en la Estrategia de Atención al Paciente Crónico de la Comunidad de Madrid.

Realmente creo que me he precipitado, pues según la información reflejada en esta noticia, la estrategia no solo es a largo plazo, sino que se va a hacer en el largo plazo:

Sobre los plazos de desarrollo, la estratificación de la población y la definición de roles profesionales será lo más cercano (mediados de 2015), mientras que para las nuevas rutas y procesos asistenciales, la informatización del sistema y el desarrollo sociosanitario habrá que esperar hasta 2016-2017.

- Ayudas a la prescripción, conciliación y control de interacciones.

Es un tema que se lleva trabajando tiempo en distintas comunidades, pero que en la madrileña no se ha hecho nada. Cuando se habla de "ayuda a la prescripción" quieren decir "guías terapéuticas". Tenemos ejemplos en distintas comunidades como: los algoritmos terapéuticos de la Comunidad Valenciana y la integración de la Guía Terapéutica semFYC en el DIRAYA andaluz. Es un tema que ha generado siempre controversia. Todos los médicos agradecemos disponer de herramientas de consulta para recordar una dosis o la primera elección terapéutica en una patología poco habitual; o bien, aprovechar para repasar la globalidad de un tema de la manera que lo facilita disponer en la consulta del UpToDate ahora mismo. Sin embargo, el establecimiento de una serie de barreras informáticas (pasar numerosos clics) para elegir el fármaco o terapia que deseas aplicar, está mal considerado. 

Bienvenidas las herramientas de ayuda que no sean una carrera de obstáculos o una clara coacción prescriptora. Y por supuesto, en todos los niveles asistenciales. 

- Encuestas sobre necesidades y expectativas de pacientes y cuidadores.

No está mal hacerlo siempre, pero pensando en los pacientes más crónicos de todos como son los dependientes, la paralización de la Ley de Dependencia y el gran retraso en su aplicación, no promete que por muchas encuestas que se hagan, éstas sirvan para modificar algo. Y por supuesto, la estrategia de crónicos tiene una clara visión social. ¿Como se equilibra la visión social de la cronicidad con la realidad de la Ley de Dependencia?

- Sistemas de ayuda/alarmas para el control y seguimiento de pacientes crónicos. Telemonitorización domiciliaria. 

Empresas de telecomunicaciones, fabricantes de dispositivos, creadores de software, aplicaciones para teléfonos móviles...la e-health y la m-health llaman a las puertas del negocio del siglo XXI. Todo el mundo quiere mejorar su salud y se abre una nueva vía para emprendedores y visionarios.

Artículos como: la telemonitorización de pacientes crónicos: un éxito, la Homewell-health, son algunos de los muchos ejemplos. Controlar a distancia con aparatos es caro. En tiempo de personas y en material tecnológico. Puede ser interesante para temas muy puntuales: autocontrol supervisado de la anticoagulación, diabetes tipo 1 con terapia intensiva, pero para la inmensa mayoría de los pacientes crónicos dudo que se beneficien de una tecnología que ¿quién va a pagar? ¿el pensionista de 475 euros al mes que no pone la calefacción? ¿el enfermo crónico activo de sueldo menguante? Teorizar o definir un futuro de brillante tecnología sanitaria ante una perspectiva social nada halagüeña suena bastante distópico.

- Registro de Casos Sociosanitarios. 

¿Qué es un caso sociosanitario? Todos somos casos sociosanitarios: enfermedades y contexto social. Francamente ¿que quieren decir? Posiblemente se refieren a los casos más extremos de vulnerabilidad, abandono, aislamiento social, falta de apoyo familiar, etc. Pues sí, hay muchos y los servicios sociales menguantes no van a poder atenderles. Identificarles para ayudarles mejor sería una buena opción. Si quieren, empezamos ya y les paso mi lista de pacientes en esa situación.

Continuará.

La "reorientación" de la atención al paciente crónico (II)

Seguimos viendo la definición del modelo estratégico que la Comunidad de Madrid quiere dar a su Estrategia de Atención a Personas con Enfermedades Crónicas. 

Las herramientas de las que se dotará dicha estrategia son:

- Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo. 

Este aspecto es crucial, ya que de esta clasificación desarrollada en los países anglosajones deriva todo lo demás. Lo bueno de las clasificaciones es que ayuda a estructurar y estratificar, lo malo es que son simples y por lo tanto, incompletas. La organización sanitaria basada en la atención a enfermedades o problemas de salud crónicos y no a personas que tienen patología crónica, aguda y todo lo que hay alrededor, determina una serie de medidas que no tienen porqué aumentar la eficiencia. Mucho mejor que yo, este tema lo expresó Barbara Starfield y lo recoge excelentemente Sergio Minué en su entrada de 2012: el nuevo becerro de oro.

- Historia clínica electrónica compartida y accesible. 

Vieja recomendación y, desde luego, algo imprescindible para armonizar esfuerzos e información.

- Recursos de apoyo on line para pacientes. 

La información institucional para pacientes no ha sido uno de los logros de nuestro Sistema Nacional de Salud. Los británicos llevan muchos años disponiendo de NHS Choices, your health, your choices, un excelente portal de información sobre recursos, información sanitaria con multitud de apartados como Behind the Headlines sobre comentarios de salud en prensa, entre otras. Animo a los estrategas de la cronicidad y la "agudicidad" (palabra no reconocida pero que propongo para el estudio de lo agudo en medicina) para que copien, imiten y desarrollen algo similar. Soy pesado porque ya he contado que cuando propuse al Ministerio de Sanidad hacer un portal único de información de medicamentos y terapéutica me contestaron que: buena idea, pero no hay presupuesto.

Las aplicaciones que se están desarrollando para teléfonos móviles (m-health) y que están tan de moda, por ahora no cubren este hueco. ¿Van a ser las instituciones las que van a invertir en desarrollar aplicaciones útiles? No lo creo y desarrollarlas cuesta dinero. ¿La población va a pagar por "emponderarse"? No lo creo. Del reciente informe Las mejores APPS en salud en español, del top 10 me quedo solo con dos: Social Diabetes y Ablah.

Continuará.

La "reorientación" de la atención al paciente crónico (I)

Desde hace años llevamos oyendo hablar del paciente crónico. Frases como "necesitamos adaptar el modelo sanitario a los cambios demográficos y sociales", "el actual modelo no es sostenible", " los pacientes crónicos provocan la mayoría de las consultas en atención primaria, más de la mitad de los ingresos hospitalarios, la mayor parte del gasto farmacéutico", etc. etc. son comunes y se publican en todos los documentos sobre el tema. He revisado los planes de distintas autonomías y son prácticamente calcados. Me voy a permitir revisar lo que hasta ahora ha presentado la Comunidad de Madrid, dado que me afecta directamente. 

Y sobre todo, con el plan previsto se "prevé reducir un 30% de los ingresos hospitalarios". Desde luego, la apertura de nuevos hospitales y las concesiones a 30 años, van a ser ruinosas si este plan tiene éxito.
El documento disponible es una presentación de 15 páginas a modo de resumen de un texto amplio, supongo. Tras la identificación de las áreas prioritarias y la clásica pirámide de riesgo bajo, medio y alto, junto a sus correspondientes niveles de autogestión, gestión de la enfermedad y gestión del caso, podemos ver como se definen los roles para conseguir tan encomiables objetivos.

Esta tabla resumen (pinchad en la imagen para ver los detalles) es un bufé de opciones.

Cuando repasamos los ROLES, vemos que define al Centro de Salud como el eje de la atención al crónico. Imagino que incluye a los médicos de familia, dado que no los nombra ni una sola vez su figura. Veamos las otras figuras que aparecen:

- Enfermera educadora / entrenadora en Autocuidados:
La enfermería de los centros de salud ya realiza esa labor. ¿Se dedicará alguien en exclusiva? ¿Cómo se distribuyen los tiempos y las tareas?

- Paciente activo.
Los pacientes cada vez más participan de las decisiones que afectan a su tratamiento y cuidado. Esa terrible palabra del "emponderamiento" está llena de buenos deseos y pocas realidades. Por ejemplo: la educación diabetológica se realiza en los centros de salud por el médico de familia y la enfermera, desde siempre. ¿Alguien sabe el tiempo que requiere entrenar a un paciente adulto que se inicia en el uso de insulina? Bastante, y se está haciendo.

- Especialista consultor - especialista hospitalario de referencia.
¿Alguien puede explicar como se articula? ¿Cuál es su papel más allá de la consulta externa o el responsable de un ingreso hospitalario? Se ha intentado numerosas veces mejorar y facilitar la relación directa entre el médico de familia y el médico hospitalario para facilitar una consulta rápida sobre un paciente concreto. O bien no hay tiempo, o no hay la estructura. La actual "teleconsulta" en el programa SELENE de mi hospital de referencia es una herramienta muy incómoda y no se ha desarrollado el simple correo electrónico para agilizar estas situaciones. Por cierto. Ni una sola vez en mi vida he recibido una llamada o pregunta de un médico de hospital para conocer las circunstancias clínicas o sociales de un paciente ingresado. Le podía ser muy útil. O bien, igual que yo leo la historia del hospital sin problemas ¿por qué nadie ha pensado en que los médicos y enfermeras del hospital puedan leer la historia del centro de salud?

- Enfermera gestora de casos / enfermera de enlace hospitalaria.
Creo que la enfermería se comunica con la enfermería del centro de salud mediante el informe de alta. ¿Cuáles son las funciones de estas enfermeras? ¿les van a llamar a casa a los pacientes para ver su evolución fuera del hospital? ¿van a intervenir directamente? ¿van a supervisar si en el centro de salud "lo hacemos bien"?

-Equipos multidisciplinares:
Bien

Todo esto tan teórico me gustaría que me lo explicasen con ejemplos concretos para no perdernos en las palabras y los deseos. 

En los días próximos analizaré las herramientas y los servicios. 

Así no puede estar un centro de salud

En pleno centro de Madrid, hay un centro de salud que no presenta las condiciones adecuadas para atender a los numerosos pacientes que allí acuden. Y tampoco presenta las condiciones adecuadas para que médicos, enfermeras y personal administrativo presten sus servicios. La situación se ha denunciado en varias ocasiones y no se han tomado medidas para solventarlo.

Hace una semana, junto con otros compañeros de AMYTS, en calidad de delegados de salud laboral, visitamos el centro elaborando una lista de deficiencias por las cuáles este local era inadecuado para su labor sanitaria.

La entrada es única sin existir salida de emergencia, la puerta se abre hacia dentro y con unas dimensiones que hace muy cuestionable el paso de una camilla de ambulancia. Los problemas de espacio son muy importantes, habiendo consultas donde el paso del profesional y el paciente son dificultosos y manejarse en su interior es muy difícil. El almacén de material clínico tiene una puerta de acceso de 1.5 metros de alto y moverse en su interior no es nada fácil.

La descripción de sus deficiencias es aún más amplia. Por ello, se ha notificado a la Consejería desde el sindicato estas deficiencias para que tomen medidas.

Trabajar y dar servicio a la población en un entorno adecuado y seguro no debería ser una reivindicación.

#SiempreSinViolencia

Vivimos, y viviremos en el futuro próximo, una conflictividad social al alza. Nadie la desea, al menos en las declaraciones públicas bienintencionadas que realizan políticos y ciudadanos. Sin embargo, la crisis laboral y social que se está desarrollando en nuestro país, y la forma de salir de ella mediante la devaluación interna, la precariedad laboral y la reducción de la deuda pública a costa de los servicios sociales, crea las condiciones de desigualdad favorables a la conflictividad social.

Somos una sociedad desarrollada y con estándares de educación altos para permitir que el debate social y político vaya por cauces democráticos. Parece algo lógico, pero mucha veces, el tono de responsables políticos de alto rango no ayuda a crear ese ambiente. Y aún así, las manifestaciones llevadas a cabo en numerosas ocasiones son y han sido pacíficas. Gente de todas las edades desfila por calles céntricas en ambiente amistoso y reivindicativo. Esa es la manera de actuar, y por supuesto, cuando llegue la hora de votar, saber que es la única manera de que la política lleve un cauce u otro. Aceptar la decisión mayoritaria en las votaciones, no implica no poder abrir la boca para manifestar el desagrado.

Ayer, como todas las anteriores protestas realizadas en Madrid, y en otros lugares, un grupo muy minoritario se enfrenta a la policía, provocándola primero y después en la típica espiral acción/reacción, extiende los destrozos al resto de la ciudad. Ese comportamiento violento, y la a veces indiscriminada respuesta policial, provocan las algaradas habituales. Y esto es así desde tiempos inmemoriales, Tengo la edad y la memoria suficiente para recordar las manifestaciones en nuestra "maravillosa" Transición y los muertos que provocaron. Los que se llevan las manos a la cabeza ahora por los hechos actuales, tienen poco recorrido en su memoria.

Nunca sirvió para nada, ni antes ni ahora, la agresión a la policía y la rotura de mobiliario o de bancos. El mobiliario lo pagaremos con los impuestos y los bancos se lo sacarán a sus clientes, ninguna persona importante de esas instituciones se ve mínimamente perjudicada por esta acción. Y sin embargo, los hechos vandálicos son la excusa perfecta para descalificar y no hablar de las causas que motivaron la protesta: la injusticia, la desigualdad social, el modelo económico.

La violencia no ayuda, perjudica mucho.

Sin embargo, debemos saber que un porcentaje de la población tiene un comportamiento violento y que su modificación no es tarea fácil ni sencilla. En un excelente trabajo, la OMS publicó en 2003 su Informe sobre la Violencia y la Salud. En dicho documento, se analizan y proponen estrategias individuales y colectivas para luchar contra los diferentes tipos de violencia. En este enlace podéis descargar el libro por capítulos. En el capítulo 2: La violencia juvenil, se evalúan los factores y consecuencias de los distintas formas de violencia existentes a esta edad.

A lo largo de todo el mundo, desarrollado o no, las formas de violencia juvenil y callejera existen. En muchos casos, las manifestaciones pacíficas por cualquier motivo, son la excusa para el "desahogo violento" de grupos organizados y espontáneos de jóvenes. Su represión debería ser muy selectiva, algo que en muchas manifestaciones madrileñas no lo ha sido tanto.

Nadie debe tener la mínima duda de que los comportamiento violentos en la calle no ayudan nada a las causas nobles propuestas. Las perjudican y mucho. Y dan pie a que los que propugnan las políticas regresivas que estamos sufriendo se crezcan y se armen de razón.

#SiempreSinViolencia

Las suaves colinas de Kampala disponible en versión para libro electrónico

"Cuando los combates oficiales de boxeo acaban, empieza otro espectáculo: el boxeo infantil. De forma clandestina, en fiestas privadas de Kampala, se celebran "peleas a sangre". Niños y jóvenes aprendices de boxeadores luchan hasta que en alguno de los contrincantes aparece la sangre. La apuestas mueven el dinero de estas peleas. Nabulungi es una joven boxeadora que luchará por su futuro en un entorno muy hostil."

Un amigo, Raúl Núñez de Arenas, ha tenido la amabilidad y la paciencia de editar mi relato para libro electrónico en las distintas versiones existentes. No solo ha realizado un excelente trabajo técnico sino que ha actuado como corrector y revisor. Gracias por todo, Raúl.

En los siguientes enlaces, los interesados podrán descargarse el texto en versión EPUB y KINDLE para los diferentes lectores.

Versión EPUB 
Versión KINDLE

Agua2

Mañana se celebra el Día Mundial de las Enfermedades Renales, llamado Día Mundial del Riñón que como víscera merece todo nuestro apoyo y respeto. 

Las enfermedades renales son de diverso tipo: infecciosas, autoinmunes, asociadas a hipertensión, diabetes, etc, etc. Salvo la insuficiencia prerrenal por déficit severo de aporte de líquidos, la inmensa mayoría no tiene nada que ver con beber agua como medida preventiva. Sin embargo, al hablar del riñón, todo el mundo echa mano del vaso de agua. Además, se nos solicita que manifestemos nuestra solidaridad con los enfermos crónicos renales bebiendo un vaso de agua. 

Por supuesto, los fabricantes de agua embotellada que se apuntan a beber su agua para "prevenir" las enfermedades renales.

Cosas de la mercadotecnia.

Jatakendeya: Lo que se comparte, crece

Os presento el vídeo promocional de nuestra pequeña ONG

El "milagro" de la homeopatía en La Sexta

Como todos los programas televisivos en los que participo, las intervenciones que luego se publican son muy breves. Así es el lenguaje televisivo. Aún así, el programa me gustó.

Podéis verlo entero en este enlace http://www.atresplayer.com/television/programas/equipo-de-investigacion/temporada-1/capitulo-83-milagro-homeopata_2014030600444.html#fn_sinopsis_lay

Pequeños fragmentos con partes de mi intervención

De los despistes y las defensas

- ¿Preocupada porque tienes despistes?

- ¿Se te olvidan las cosas?

Pues toma NUTRAMENT. Una ampolla de NUTRAMENT fortalece y refuerza tu memoria. 

Recupera tu memoria con NUTRAMENT.

- Dr. Márquez

- Las personas mayores ¿cómo pueden proteger su salud?

Los mayores son personas de riesgo y conviene aumentar sus defensas. Yo siempre recomiendo tomar una ampolla diaria de MASTER PLANT EQUINÁCEA que al contener equinácea y própolis refuerza las defensas de nuestros mayores y protege su salud. MASTERPLANT EQUINÁCEA refuerza sus defensas.

Las cadenas comerciales de radio están llenas de anuncios como estos. Preparados de plantas, suplementos alimenticios que prometen muchas ventajas: la memoria, las defensas.... Mensajes simples y eficaces, de venta en farmacias, herbolarios o internet a precios elevados: Master Plant Equinácea 10 ampollas a 17.60, si hay que tomas uno diarios, tres al mes son 42.80 euros. Nutrament 20 ampollas de 20 a 23 euros.

El bombardeo es continuo. Un programa de Onda Cero como La Brújula repite numerosas veces estos mensajes.

NUTRAMENT contiene:

- Fosfatidilcolina: Neurotransmisor implicado en los procesos de aprendizaje.

- Fosfatidilserina: Componente de la célula cerebral que ayuda a mejorar la memoria.

- Vitaminas del grupo B: Mejoran el rendimiento intelectual

La European Food Safety Authority dice sobre los fosfolípidos y la memoria:

Memory, learning capacity and attention, and function of the nervous system 

The claimed effect is “mental state and performance”. In the context of the proposed wording, the Panel assumes that the claimed effect refers to memory, learning and concentration (attention), and function of the nervous system. The Panel considers that normal memory, learning capacity and attention, and normal function of the nervous system are beneficial to human health.

As the information provided in the list is insufficient to characterise phospholipids that are the subject of the health claim and as the references provided did not address the claimed effects, the Panel concludes that a cause and effect relationship has not been established between the consumption of phospholipids and normal memory, learning capacity and concentration, and normal function of the nervous system.

En resumen: No se ha establecido que haya relación causa-efecto entre el consumo de fosfolípidos y la memoria, etc.

MASTER PLANT EQUINÁCEA contiene: 

Es un complemento alimenticio formulado con Própolis, Equinacea, Jalea Real, Vitaminas y minerales con reconocidas propiedades que ayudan a potenciar las defensas del organismo.

Agua, fructosa, jalea real liofilizada (equivalente a 400 mg de Jalea Real) propolis fluido 100 mg, acerola, jugo polvo, polisacáridos de Equinacea purpurea extracto seco (60 mg), Zinc Sulfato, mezcla vitamínica (tiamina clorhidrato, riboflavina, nicotinamida, pantetonato cálcico, piridoxina clorhidrato, D-biotina, ácido fólico, hidroxicobalamina, hidroclorhidra, acido ascorbico, DL-alfatocoferol acetato) aroma de naranja, zumo de manzana, conservantes (sorbato potásico, benzoato sódico)

Sobre la equinácea se ha escrito mucho. Quizá sea interesante traer la última revisión Cochrane: Karsch-Volk M, Barrett B, Kiefer D, et al. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev.2014 Feb 20;2:CD000530. (Review) PMID: 24554461:

No se ha demostrado que los productos de equinácea  proporcionen beneficios para el tratamiento de catarros comunes, aunque es posible que haya un débil beneficio de algunos productos de equinácea, los resultados de los ensayos de prevención individuales muestran una tendencia positiva no significativa. Los potenciales efectos son de una relevancia clínica cuestionable.

Los medios de comunicación están inundados de mensajes de productos "preventivos" con una clara carencia de evidencia científica. El bombardeo continuo hace sospechar un volumen alto de ventas de estos productos que permiten mantener esta publicidad continua. Parece necesario transmitir un "sano escepticismo" a la población, y no solo con la homeopatía. 

Estaría bien conocer al Dr. Márquez de Master Plant Equinácea y ver si se le puede aplicar el artículo 65.5 del Código de Deontología Médica que dice: El médico no utilizará la publicidad para fomentar esperanzas engañosas de curación ni para promover falsas necesidades relacionadas con la salud.

Revisión del uso de opioides ¿necesitamos más?

El pasado jueves 27 de febrero fui invitado a participar en una de las actividades formativas del Departamento de La Ribera de la Comunidad Valenciana. Mi amigo y compañero del Grupo de Utilización de Fármacos de semFYC Vicente Palop, trabaja allí y es el organizador de la Tardes Terapéuticas que van ya por su décima edición. Asimismo, Mara Sempere (residente de último año de MFyC) estuvo rotando conmigo en el mes de septiembre de 2013 y concertamos realizar esta actividad. Ha sido un placer llevarlo a cabo.

El departamento de La Ribera (Hospital y Centros de Salud) es gestionado por una empresa participada por ADESLAS, Ribera Salud y la UTE constructora. Mucho se ha hablado del modelo Alzira. No es el momento ni el lugar de su análisis. En lo que respecta a la gestión de los centros de salud, creo que hacen una buena labor. 

No he cobrado ningún honorario por esta actividad. El departamento pagó mi desplazamiento en AVE a Valencia y una noche de hotel de tres estrellas en Valencia capital. Fui generosamente invitado a comer y cenar por mis amigos del Grupo del Medicamento de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria. La ausencia del trabajo ha sido a costa de mis días de libre disposición.

La charla la impartimos Mara Sempere y yo. En mi parte me centré en los opioides de uso ambulatorio aparecidos más recientemente: oxicodona; oxicodona/naloxona; hidromorfona oros y tapentadol. 

Hasta ahora hemos dispuesto de opiáceos menores y mayores con distintas formas de presentación: tramadol de acción rápida y prolongada, morfina oral de acción rápida o prolongada, fenatilo transdérmico y oral y buprenorfina transdérmica para cubrir las distintas posibilidades en dolor moderado intenso, de origen oncológico o no.

Se repasan la oxicodona y su presentación asociada a naloxona (la más prescrita en la actualidad). La oxicodona no es superior a morfina ni en eficacia ni seguridad una vez establecida la dosis equianalgésica. La adición de naloxona no evita la utilización de la laxantes. Hay problemas metodológicos como: bajo tiempo de seguimiento, escaso número de participantes y no comparación directa de distintos opiáceos para establecer claras diferencias.

La hidromorfona permite una dosificación una vez al día. Similares comentarios a oxicodona. Llamo la atención que la forma de hidromorfona comercializada como Palladone continus fue retirada por la FDA por su interacción con el alcohol. Se producían absorciones rápidas del medicamento que provocaban grave toxicidad. En Europa está comercializado y el tema se trata en una breve línea en las advertencias de la ficha técnica. La forma comercializada bajo el nombre de Jurnista no provoca este efecto. 

El tapentadol está clasificado en el mismo grupo que el tramadol, aunque se aprobó con receta de estupefacientes. Se comenta la polémica por la publicidad encubierta que destapó Enrique Gavilán en un artículo de El País. El medicamento se ha dirigido a una utilización en el dolor no oncológico, ensayándose en artrosis, lumbalgia y dolor neuropático diabético. No hay ensayos directos que comparen este medicamento con otros opiáceos. La utilización en el dolor no oncológico debe ser especialmente cuidadosa

En el futuro se plantean la combinación a dosis menores de dos opiáceos. 

La rotación de opioides es necesaria en algunos pacientes. Puede ser la única justificación para una mayor disponibilidad de diversos opiáceos mayores. La morfina, en todas sus formas, sigue siendo la primera alternativa, incluido su coste/efectividad. 

Opioides tardesterap2014 from marasempere

NOTA 3/3/2014: Los precios que aparecen en las diapositivas están desactualizados en alguna de ellas. Aconseja revisar precio actual y hacer las comparaciones oportunas.
Gracias a Demetrio por el aviso.