Los efectos Cardiovasculares de los medicamentos Nocardiovasculares (II)

Hipotensión. Los medicamentos para la disfunción eréctil (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo) pueden provocar descensos de la tensión arterial de hasta 7 mmHg en pacientes coronarios. Su uso combinado con nitratos está contraindicado por este motivo. Los antagonistas alfa-adrenérgicos, de gran uso para la hipertrofia prostática, pueden provocar hipotensión ortostática y síncope.

Hipertensión. Venlafaxina, no solo aumenta la frecuencia cardíaca, sino que puede producir directamente hipertensión. En paciente tratados con dosis altas de velafaxina, al 12,5% de los pacientes se les diagnosticaba HTA de inicio. La pseudoefredina, utilizada en numerosos remedios de venta libre para los síntomas catarrales, también lo puede producir. Los AINEs pueden precipitar o agravar la HTA existente.

Enfermedad Valvular Cardíaca. Los inhibidores del apetito fenfluramina y dexfenfluramina fueron retirados en 1997 por provocar, en un gran número de consumidores, alteraciones valvulares cardíacas. Los agonistas dopaminérgicos (pergolida y cabergolina utilizadas en la enfermedad de Parkinson) también se han relacionado con este fenómeno.

Hipertensión Pulmonar. La fenfluramina y dexfenfluramina también inducían hipertensión pulmonar. La sibutramina ha sido estudiada y no se ha encontrado una relación de riesgo.

Miocardiopatía e Insuficiencia Cardíaca. El uso de las antraciclinas en el tratamiento del cáncer, sobre todo en la edad infantil, supone un riesgo de toxicidad de por vida. La ciclofosfamida también puede producir cardiotoxicdad dosis dependiente, así como el fluoracilo. Diversos medicamentos usados en tumores como trastuzumab, sunitinib, imatinib tienen también este riesgo. Los anti-TNF como infliximab, actualmente están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca severa y se debe ser precavidos en los leves y moderados. Los AINEs, glucocorticoides y las tiazilodonas también agravan la insuficiencia cardíaca.

Los efectos Cardiovasculares de los medicamentos Nocardiovasculares (I)

Las revisiones globales sobre un tema nos ayudan a centrar y resumir la enorme cantidad de información existente en todos los ámbitos médicos. Disponer de este tipo de artículos es de gran ayuda al médico clínico para actualizar el conocimiento. El campo de la terapéutica es uno de los más amplios y es difícil recopilar toda la información recogiéndola de fuentes primarias. Éste artículo, publicado en Circulation y lamentablemente de pago, es un ejemplo de gran utilidad.

Cardiovascular Effects of Noncardiovascular Drugs

Fibrilación Auricular. La Fibrilación Auricular (FA) es una patología muy común, por lo que es difícil hacer una atribución de su aparición como efecto adverso tras la toma de un medicamento. Vamos a referir los más notables: Corticoides (>7.5mg de prednisona o equivalentes) predispone a la aparición de FA de reciente inicio. Dosis inferiores no se relacionaron con este riesgo. El incremento se ve en cualquier indicación de esteroides. Los Bifosfonatos parecen incrementar el riesgo. El ácido zolendrónico en infusión anual produce un incremento significativo del riesgo de FA. El alendronato tiene estudios con incremento del riesgo (FIT) y otros no (HORIZON). Donezepil, Sumatriptan, Sildenafil, Cisplatino y Gemcitabina tiene casos aislados referidos, incluso con FA tras la reexposición.

Prolongación del espacio Q-T, Torsades de Pointes y Muerte Súbita Cardíaca. El síndrome de QT largo se ha descrito con muchos medicamentos, pudiendo ser la antesala de la taquicardia ventricular tipo torsades de pointes. Ha sido motivo de retirada de numerosos fármacos, siendo en la actualidad obligatorio su valoración a la hora de autorizar un fármaco. Los macrólidos (eritromicina y claritromicina), la cloroquina, fenotizainas como la clorpromazina, el haloperidol y la pimozida, así como la metadona son de los fármacos más frecuentes. Respecto a la muerte súbita cardíaca, la amitriptilina a dosis superiores a 300mg está claramente relacionada, en las dosis menores de 100mg no ha habido relación, el uso de eritromicina junto a medicamentos que disminuyen su aclaramiento como verapamilo, diltiazem o ketoconazol están relacionados. Los estimulantes como la cocaína y las anfetaminas también se han asociado a la muerte súbita de origen cardíaco.

Bradicardia y Taquicardia. La bradicardia no es un efecto habitual de medicamento no cardiovasculares, sin embargo la taquicardia es un efecto adversos frecuente de muchos medicamentos: agonistas beta-adrenérgicos, duloxetina y venlafaxina dentro de la antidepresivos son los más relevantes.

Preguntas y respuestas sobre la nueva Gripe A

En el blog común de GripeyCalma se ha elaborado una serie de ‘Preguntas y respuestas sobre la nueva gripe A‘ [sección 'preguntas'] que reflejan dudas que nos han planteado ciudadanos en la propia consulta, que escuchamos de nuestros conocidos o que recogemos de distintos foros. Para un tratamiento más riguroso (sin dejar de emplear un lenguaje accesible para todos) hemos hecho una revisión de la literatura científica, que compartimos en muchas de las preguntas, por si algún lector (especialmente si es profesional sanitario) desea profundizar en cada tema.

Índice

1. Sobre la nueva gripe A
2. Exposición y contagio
3. Síntomas
4. Diagnóstico
5. Dudas sobre situaciones de riesgo
6. Medidas preventivas I: vacunas y fármacos
7. Medidas preventivas II: medidas no farmacológicas
8. Tratamiento

Habla con tu médico....para casi todo

Tras años de publicidad de los medicamentos para la disfunción eréctil, nos toca lidiar con la eyaculación precoz. Ciertamente, los motivos para consultar a un médico, sobre todo si es gratis (quiero decir que no hay pago directo -absténganse los de "para eso pago"-), son tendentes al infinito, es decir, casi todo lo que afecta al cuerpo y mente es susceptible de ser llamado "enfermedad" y para eso está el médico. De broma, a veces digo a los pacientes con 5 motivos de consulta para arriba: "Usted dígame lo que quiera que yo tengo una pastilla para todo". Cada vez quedan menos motivos de consulta que no tengan esa respuesta.

Y para que la gente no diga que no hay pastilla para todo, y para mucha gente que piensa que los temas de la sexualidad también me los tiene que arreglar una pastilla, o porque no llego o porque me paso, tenemos ahora Dapoxetina (Priligy).

Y cómo los tímidos abundan, hay que hacer un poco de ruido mediático para que se animen a pedir a su médico la pastilla. Como es una campaña de concienciación, no es una publicidad directa al consumidor ¿verdad?

La dosis a utilizar en la vacuna pandémica aprobada por la EMEA. La pauta de administración de Focetria

Las prisas por autorizar, fabricar y distribuir la vacuna pandémica para el virus A/California/7/2009 H1N1 -éste es el nombre oficial, ni porcina, ni mejicana, ni H1N1 a secas ya que hay muchos - son evidentes. El objetivo es disponer de un número significativo de población vacunada antes de que avance el invierno en el hemisferio norte. El argumento para ello se ha repetido sin cesar: ya que las mock-up pandemic vaccines aprobadas anteriormente cumplen los estándares de eficacia y seguridad, al sustituir el H5N1 inicial por este H1N1 no hay que desarrollar muchos estudios complementarios. Sin embargo, la dosis de hemaglutinina a utilizar y la pauta de vacunación (una o dos dosis separadas 21 días) si eran objeto de estudio y evaluación. Para ello, el NEJM nos ilustraba: Trial of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent MF59-Adjuvanted Vaccine —Preliminary Report - hace 15 días con la publicación de los informes preliminares de la vacuna monovalente con adyuvante MF-59 de Novartis, cuyo nombre comercial es Focetria. En este trabajo se planteaban los datos de los 100 primeros pacientes y se comparaban distintas formas y dosis de aplicación. Pues bien, la forma autorizada de dos dosis de 7.5pg de hemaglutinina con el adyuvante, separadas 21 días, no presentaba sus resultados en el artículo y sí los resultados de la administración de una dosis el día 0, dos dosis el día 0, una dosis el día 0 y otra a los 7 días y una dosis el día 0 y otra a los 14 días. Se ha aprobado su uso mediante la pauta de dos dosis separadas durante 21 días, pero, en el artículo del NEJM no venían los resultados de la tasa de seroconversión y seroprotección de esta forma de aplicación temporal, por lo que no es posible conocer estos datos. ¿Falta de tiempo para llegar al artículo? Los resultados de las dosis aplicadas en tiempos más cortos eran bastante buenos. La conclusión principal del artículo era que la administración en una sola vez de dosis dosis de 7,5pg provocaba una excelente respuesta inmunológica. Como desconocemos la razón de admitir la separación de 21 días, será porque son mejores o porque esta aprobación no supone que se pueda modificar en el futuro inmediato. No es baladí la administración más o menos separada de dos dosis de estas vacunas (logística, precio, tiempo de espera para alcanzar la seroprotección...)

Si el tiempo corre muy deprisa, la transparencia informativa debería ser igual de rápida.

PeRSSonalized Medicina incluye entre sus recursos a El Supositorio

Bertalan Meskó (Berci) es un conocido joven médico húngaro experto en Medicina 2.0. En sus inicios, ya como estudiante de Medicina desarrolló ScienceRoll, como un blog dedicado a todo lo relacionado con la e-Health. Ya licenciado, y desarrollando sus estudios de postgrado en Genética, ha lanzado la página web Webicina (practicing medicine in the web 2.0 era), dedicada a distintas especialidades. Dentro de este concepto ha creado PeRSSonalized Medicina en distintos idiomas,con recursos propios de cada idioma y utilizando el sistema de sindicación RSS. A través de Twitter, distintas personas como Eduardo Alvarado, Alain Ochoa, Carlos Rizo, Luis Ávila y Miguel de Blogaceutics han recomendado recursos que tengan RSS y los ha agrupado. El Supositorio ha sido incluido entre otros blogs en ese apartado. Gracias por su iniciativa y por mi inclusión.

En España tenemos un recurso excelente en esta misma dirección y creado en Netvibes por Ernesto Barrera.

Recomendada la aprobación de Focetria (GSK) y Pandremix (Novartis) como vacunas pandémicas para el virus A H1N1 2009.

Ayer conocíamos la noticia de la recomendación de aprobación de dos vacunas pandémicas en la Unión Europea: Focetria de Novartis y Pandremix de GSK recibían el visto bueno del Comité de Medicamentos de uso humano de la EMEA. Celvapan de Baxter no ha sido autorizada sin que se hayan hecho públicos los motivos. La metodología ha sido la prevista ante una vacuna pandémica. La base desarrollada para el H5N1 es la que se autoriza y se sustituye esta cepa por otra actual: A/California/7/2009 (H1N1)v like strain (X-179A).

La información disponible se basa en la que se obtuvo durante los ensayos realizados para la cepa de la gripe aviar. De ahí se extraen sus datos de eficacia y seguridad. Éste es un procedimiento avalado por la EMEA desde el año 2004. Ciertamente, estas vacunas no se han usado previamente - afortunadamente no hubo necesidad en la gripe aviar -, por lo que su eficacia y efectividad en condiciones reales, fuera de ensayo clínico, son desconocidas. El planteamiento actual es recomendar su uso en amplios grupos de población y se autorizan en dos dosis desde los 6 meses en adelante. El uso propugnado en embarazadas se basa en la información disponible a lo largo del tiempo por las vacunas de la gripe estacional. Veamos los párrafos dedicados a las embarazadas en los documentos.

4.6 Pregnancy and lactation

There are currently no data available on the use of Focetria in pregnancy. Data from pregnant women vaccinated with different inactivated non-adjuvanted seasonal vaccines do not suggest malformations or fetal or neonatal toxicity.

Animal studies with Focetria do not indicate reproductive toxicity (see section 5.3).

The use of Focetria may be considered during pregnancy if this is thought to be necessary, taking into account official recommendations.

Focetria may be used in lactating women..

Es decir, los adyuvantes no se han usado previamente en las vacunas estacionales en embarazadas. Los estudios en animales no detectan toxicidad. El fabricante pasa la responsabilidad a las autoridades sanitarias: El uso de la la vacuna (el texto es igual para Focetria que para Pandremix) puede ser considerado durante el embarazo si se piensa que es necesario, teniendo en cuentas las recomendaciones oficiales.

Se publica una actualización de la revisión sistemática del BMJ sobre medidas físicas para reducir la transmisión de los virus respiratorios

Los resultados son similares a los obtenidos en 2007 y comentados previamente en este blog

La seguridad de la metoclopramida en el embarazo

Usar de forma segura los medicamentos en el embarazo es una tarea ardua e incierta. La imposibilidad de diseñar ensayos clínicos prospectivos, con exposición al medicamento comparado con placebo para determinar la eficacia y seguridad del fármaco choca con la ética de la investigación en mujeres embarazadas. Por ello, la principal fuente de información sobre seguridad de los fármacos en el embarazo proviene del análisis de pacientes que se expusieron al medicamento fuera de un diseño de ensayo clínico. Evaluar el impacto del medicamento en los nacidos a posteriori es la única manera de determinar la seguridad del fármaco.

La presencia de náuseas y vómitos es muy frecuente, pero la hiperemésis gravídica grave solo ocurre en un 0.35% de los embarazos. El avance de la gestación reduce el problema. El fármaco más utilizado en España es la combinación del antihistamínico doxilamina con piridoxina (Cariban) que es bien tolerado y de uso seguro. Su eficacia, en muchos casos, es limitada.

Uno de los antieméticos más usados es la Metoclopramida (Primperan). Su uso en niños está desaconsejado por el riesgo de desarrollar efectos secundarios extrapiramidales, en adultos es mejor tolerado. En el mes de Junio de 2009, el NEJM publica una evaluación realizada en Israel de la seguridad de la exposición a la metoclopramida en el primer trimestre del embarazo.

The Safety of Metoclopramide Use in the First Trimester of Pregnancy.

Mediante el cruce de bases de datos sobre medicaciones dispensadas y datos de nacimientos analizaron la aparición de efectos adversos del feto, ajustando por paridad, edad maternal, diabetes, tabaquismo u otras circunstancias que puedan influir en la aparición de problemas fetales de diverso tipo. De 81.703 mujeres registradas que tuvieron un hijo, 3.458 habían estado expuestas a la metoclopramida en el primer trimestre. Comparado con la no exposición, no se asoció ningún incremento significativo del riesgo de malformaciones mayores (5.3% vs 4.9% OR 1.04), bajo peso al nacer (8.5% vs 8.3% OR 1.01), parto prematuro (6.3% vs 5.9% OR 1.15) o muerte perinatal (1.5% vs 2.2% OR 0.87).

Por ello , los autores concluyen que la exposición a la metoclopramida en el primer trimestre no está asociada a un incremento del riesgo sobre el feto. Esta afirmación no es una recomendación de uso de la metoclopramida en las náuseas y vómitos del primer trimestre, sino que la valoración del riesgo-beneficio de este medicamento no es desfavorable a su uso. Siempre que sea posible, el problema debe ser abordado con medidas dietéticas y con fármacos de uso contrastado.

Material sobre gripe A para los medios de comunicación. Seguimos en Gripeycalma

Material Para Medios de Comunicacion

¿Hay que vacunar de la gripe estacional?

Cuando se ha anunciado el inicio de la campaña de vacunación antigripal en nuestro país (vacuna de la llamada gripe estacional) se ha abierto el debate sobre la adecuación de esta vacuna, tras la aparición del virus A H1N1 2009, a las necesidades de la temporada invernal 2009-2010.

La composición de la vacuna antigripal se realiza en el mes de Abril tras observar los virus circulantes en el período de septiembre de 2008 a enero de 2009 en numerosas partes del mundo. De los diversos virus circulantes se han elegidos pos más prevalentes antigénicamente que son: A H1N1 Brisbane/59/2007, A H3N2 Brisbane/10/2007 y B Brisbane /60 /2008. Sobre esta base, determinada por la OMS, los fabricantes desarrollan, con la metodología habitual, las vacunas que se administran en el hemisferio norte entre septiembre y noviembre de 2009. Todo esto con la previsión de que la temporada habitual gripal acumula la mayor cantidad de casos entre las Navidades y mediados de febrero.

Sin embargo este año, todo ha cambiado. La aparición del virus A H1N1 2009 ha modificado la epidemiología de los virus prevalentes y puede que la realidad sea diferente.

Usando Argentina como referente de lo que ha sucedido en el hemisferio sur, podemos comprobar que la temporada gripal que allí han pasado ha presentado al virus A H1N1 2009 como el virus gripal más prevalente: 92.9% de los virus gripales aislados en mayores de 5 años, siendo solamente el 23.5% en los menores de 5 años, donde el Virus Sincitial Respiratorio ha sido el más frecuente con un 70% de todos los aislamientos totales. Es decir, los virus gripales estacionales han brillado por su ausencia. ¿Qué pasará en el hemisferio norte?

Actualmente, revisando la última información del 18 de septiembre de 2009 del Weekly Influenza Surveillance Overview, el virus A H1N1 2009 supone el 96% de todos los virus gripales aislados mediante el sistema de médicos centinela. Actualmente, estamos en un nivel de incidencia gripal bajo que subirá en las próximas semanas o meses. ¿Seguirá este porcentaje casi absoluto de presencia de A H1N1 2009? Nadie lo sabe, pero la experiencia del Cono Sur así lo hace parecer. Por ello, al empezar a vacunar de la gripe estacional a un gran número de personas, ¿estamos ofreciendo algún beneficio? No es fácil tomar una decisión sobre la incertidumbre del futuro epidemiológico. Por ello, las autoridades han seguido adelante como si no hubiera pasado nada. Ponemos lo que ya tenemos comprado, por si acaso. Aunque tenemos una razonada sospecha de que no valga para nada.

Una nueva iniciativa que ha lanzado la Unión Europea es la creación de euroMOMO, la European Monitoring of Excess Mortality for Public Health Action. Haciendo un seguimiento semanal de la mortalidad por causas se detectarán alertas sanitarias. Aunque la pandemia gripal ha sido el detonante de esta iniciativa, su interés va más allá de la misma.

La FDA aprueba 4 vacunas monovalentes contra el A(H1N1) 2009. ¿Cuántas vacunas van a salir en total?

Desde el inicio de la pandemia por el virus A (H1N1) 2009 estoy atento a lo que ocurre y especialmente al desarrollo de las vacunas y el uso de la medicación antiviral. Por ello, el anuncio de la FDA de la aprobación de 4 vacunas monovalentes intramusculares y otra nasal me ha dejado descolocado. Simplemente, con la metodología de las vacunas de la gripe estacional (embrión de pollo, cambio de cepa cada año, etc) han elaborado unas nuevas vacunas monovalentes (le han puesto la cepa de AH1N1 2009) y las han aprobado sin realizar otro tipo de estudio, dado que son como las de siempre. Solamente les invitan a hacer un seguimiento clínico de su eficacia y su seguridad. Con esto basta. La FDA ha solucionado de repente todo el problema de la vacuna. Ni hace falta el modelo de la vacuna pandémica que se usó para el H5N1, ni hace falta nuevos ensayos de dosis, manera de administrarla, etc. Con cambiar la de todos los años por la nueva cepa, ya está arreglado.

O la EMEA está por un lado y la FDA por otro, o esto no hay quién lo entienda.

Además los fabricantes son los mismos (dos de ellos: CSL y Novartis) que publicaban estudios preliminares en fase I y II hace cinco días en el NEJM. Por la noticia son otras vacunas diferentes. ¿Se van a aprobar y utilizar distintas vacunas en EEUU que en Europa?

Vacuna contra el A(H1N1) 2009. ¿Cuántos pinchazos? ¿Juntos o separados? ¿Con adyuvante o sin él?

Se completa la serie de articulos del NEJM con otro ensayo de fase I lleno de variables y con pocos participantes. Es importante destacar que ha sido realizado en Leicester (UK) por Novartis. Esta empresa, junto con GSK son las dos contratadas por las autoridades españolas para el suministro de la vacuna. Es decir, sean como sean, son las que van a llegar hasta nosotros.

Trial of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent MF59-Adjuvanted Vaccine- Preliminary Report

El estudio se realiza en 175 adultos de 18 a 50 años con una vacuna monovalente con el adyuvante MF59 o sin él. La distribución de los sujetos en múltiples grupos es complicada: 2 inyecciones de 7,5pg que se administran: el mismo día una en cada brazo, separadas 7, 14 o 21 días; o 2 inyecciones de 3,75pg con adyuvante o 7,5 o 15pg sin adyuvante separados 21 días. Si no habéis sido capaces de enteraros mirar la tabla del artículo. Tamaños muestrales propios de un estudio de fase I que es. Todavía estamos en esta fase.

El artículo argumenta a favor de la utilización de adyuvantes para incrementar la capacidad inmunógena de la vacuna. Asimismo, defiende la necesidad de utilizar cultivos celulares para aumentar la capacidad de producción. Se presentan resultados preliminares de una parte del ensayo, aquella que usa las 2 inyecciones de 7,5pg juntas el mismo día o separadas con el adyuvante MF59.

El estudio se realiza desde Julio a Septiembre de 2009 en Leicester. Los datos disponibles son de los primeros 100 pacientes. El análisis de anticuerpos se realiza por los métodos habituales. Los participantes tenían una media de edad de 33 años y el 37% habian recibido vacunas antigripales estacionales.

El 70% de los participantes refirieron dolor en el punto de inyección y dolor muscular en el 42%. Se detectaron anticuerpos previamente a la vacunación en el 15% de los sujetos del estudio. La seroconversión y seroprotección(>1:40) apareció en el día 21 en un porcentaje del 100%. De las diversas formas de administración, una dosis única produjo en 2 semanas un seroconversión suficiente. En este estudio, igual que el australiano, se desarrolla cuando hay un claro incremento de casos en sus zonas, lo que no puede descartar la posibilidad de infecciones asintomáticas.

Estudios muy, pero que muy preliminares para determinar una dosis y una forma de aplicación. Echo en falta, al igual que en el estudio australiano un grupo control donde se observase la seroconversión espontánea, fruto de la convivencia de la diseminación del virus en la comunidad, junto a la producida por la vacuna. Queda mucho por saber todavía.

¿Una dosis de vacuna monovalente para el A/H1N1 2009 será suficiente?

La publicación de los llamados preliminay report tiene varias ventajas e inconvenientes. Hay tal expectación mundial sobre el desarrollo de las vacunas, en plural dada su diversidad como veremos, que cualquier noticia al respecto es bienvenida ya que hablaremos de datos reales y no supuestos. Por otro lado, los datos son presentados parcialmente y no podemos tener una idea final de su utilidad. Veamos la vacuna australiana desarrollada por CSL Biotherapies con el apoyo del gobierno australiano.

Response after One Dose of a Monovalent Influenza A (H1N1) 2009 Vaccine - Preliminary Report

El estudio nos muestra los resultados en 240 sujetos divididos en <50>50 años aleatorizados para recibir 15pg o 30pg de antígeno de hemaglutinina via IM. Se presentan los datos producidos en el día 21 tras la primera de las dosis establecidas con 21 días de separación. Es un estudio fase II que se ha desarrollado en la ciudad de Adelaida (Australia). Son adultos de 18 a 64 años divididos en mayores y menores de 50 años. La vacuna utilizada es monovalente, inactivada, desarrollada bajo la tecnología habitual de las vacunas estacionaes de embrión de pollo. Este dato es importante ya que otras vacunas en desarrollo utilizan las nuevas técnicas de cultivo celular. No lleva ningún adyuvante pero utiliza thimerosal como conservante. Excluyeron a los pacientes con infección previa de gripe A sospechada o confirmada. Los pacientes recogieron sus datos de efectos adversos en una tarjeta durante los 7 días siguientes.

La administración de la vacuna experimental se realizó del 22 al 26 de Julio de 2009. El 45% de ellos había recibido la vacuna trivalente antigripal estacional del 2009. En la situación basal, el 31,7% de los sujetos tenían títulos de 1:40 o superiores. Curiosamente, el 44,4% de los que habían recibido la vacuna estacional tenían títulos altos contra el A(H1N1) 2009 mientras que los no vacunados tenía Ac en el 21,2% de los sujetos ¿¿??.

Una dosis de 15 o 30pg produjo una alta respuesta inmune en la mayoría de los sujetos. Los títulos superiores a 1;40 se alcanzaron en el 96,7% de los que recibieron 15pg y en el 93,3% de los de 30pg. La seroconversión o el incremento significativo de los títulos se alcanzó en 74,2% de los sujetos de forma similar en ambos grupos. En el grupo de seronegativos al inicio se alcanzó una seroconversión entre el 70% al 86% según el método de análisis.

Los efectos adversos más frecuentes fueron los locales (46,3%) y llama la atención que el 45% refirieron efectos adversos sistémicos. Tres pacientes refirieron síntomas influenza-like y uno de ellos dio positivo al A(H1N1) 2009.

El inicio del estudio coincidió con el pico de la infección en Australia que alcanzó en la zona de Sur de Australia una incidencia de 113,6 por 100.000 habitantes. Los autores no creen que esto haya podido incluir, pero la alta tasa de anticuerpos presentes al inicio del estudio y la falta de un grupo control no vacunado para observar la tasa de seroconversión espontánea en el mismo periodo y en el mismo lugar hace cuestionar los resultados. El editorial que acompaña a la publicación de estos ensayos abunda en el tema. El tema de los anticuerpos previos da lugar a otras consideraciones. La población no era de edad elevada 18-64 años y tenía una tasa de Ac altos. Como hemos visto en los datos estadounidenses, esto es contradictorio, así como la reactividad cruzada con las vacunas estacionales ya aplicadas en población australiana antes de la experimental. Como veíamos en los resultados estadounidenses, esto es poco probable ¿o no?. En el anterior trabajo analizaban las vacunas estacionales de 2007-8 y 2008-9. Aquí han empleado las de 2009-10 . ¿Será diferente?.

Como vemos, los titulares dicen: con una sola dosis se alcanzan Ac protectores a la mayoría de la población. Al leer la letra pequeña no está todo tan claro y sencillo.

Antes de la vacuna contra el A/H1N1 pandémico. ¿Quién tiene anticuerpos protectores?

El pasado 10 de septiembre, el NEJM publicó una serie de artículos dedicados a los resultados preliminares de las vacunas que se están desarrollando por los distintos fabricantes. Son 2 estudios sobre vacunas, 1 estudio sobre la posibilidad de anticuerpos contra el A/H1N1 actual previo u obtenido por respuesta cruzada a las vacunas de la gripe estacional o la administrada en 1976 en EEUU y un editorial que analiza los tres estudios previos. Me parecen datos de gran interés que comentaré en varias entradas.

Cross-Reactive Antibody Responses to the 2009 Pandemic H1N1 Influenza Virus.

El actual virus pandémico H1N1 posee una hemaglutinina antigénica y genéticamente diferente de los H1N1 que han circulado como gripe estacional en los últimos años y tiene una mayor similitud con el virus que ocasionó la epidemia en 1976. Se ha especulado que los niños menores de 10 años carecen de cualquier tipo de inmunidad y los mayores de 60 años pueden tener algún tipo de protección. Para conocer el estado serológico de los menores, adultos y ancianos realizan este estudio y evalúan la influencia de la vacunación contra la gripe estacional de los últimos años en los anticuerpos (Ac) existentes contra el actual H1N1.

Los autores (personas trabajando en el CDC estadounidense) recuperaron suero almacenado de diversos lugares (ensayo clínicos realizados para la vacuna de 1976, instituciones públicas y privadas que disponían de suero) para su análisis de títulos de anticuerpos.

En los niños, no existían anticuerpos contra el H1N1 pandémico y la administración de las vacunas de la gripe estacional en los años 2007-08 y 2008-09 no habían incrementado el nivel de anticuerpos contra el virus pandémico.

En los adultos, se objetivó una seroconversión cruzada de Ac contra el virus pandémico tras la administración de la vacuna estacional en el 12% en los adultos entre 18 y 40 años, 22% entre 18 y 64 años y del 0 al 5% en los mayores de 60 años. Sin embargo, el 6-7% de los adultos y entre el 33-43% de los mayores de 60 años tenían títulos previos mayores de 1:160 contra el H1N1 pandémico actual. En 1976 fueron vacunados el 20% de la población estadounidense con la vacuna A/NJ/76 (H1N1). Esta vacunación consiguió una seroconversión contra ese virus de 81% que corresponde una seroconversión de Ac contra el H1N1 de 2009 del 54% de los sujetos.

El estudio nos muestra una ligera producción de Ac cruzados contra el H1N1 pandémico por las vacunas de la gripe estacional (sobre todo la administrada en la temporada 2007-08). Las personas nacidas antes de 1930 que probablemente fueron expuestas al virus H1N1 del tipo de 1918 tienen los títulos más altos contra el actual virus. Los nacidos antes de 1950, un 34% tienen Ac del 1:80 o más contra el actual virus. En EEUU, el 79% de los casos confirmados por el laboratorio han ocurrido en menores de 30 años y solo un 2% en mayores de 60 años. En las personas mayores puede que haya otros mecanismos que los medidos en este estudio (hemaglutinas) que confieran aún una mayor protección a los mayores de 60 años.

En resumen. En la población estadounidense, las vacunas estacionales que incluían un tipo de H1N1 alejado genéticamente del virus actual no poseen capacidad de producir Ac protectores en niños y muy ligera en adultos. Las personas mayores de 60 años o las vacunadas en 1976 tienen Ac protectores en un nivel significativo.

¿Por qué es tan importante el lavado de manos para reducir la transmisión de los virus respiratorios?

El lavado de manos frecuente debe convertirse en la principal medida para reducir la transmisión de los virus respiratorios entre las personas. Por barato, accesible e inocuo y porque ha demostrado ser eficaz. Decir esto no quiere insinuar que debamos lavarnos las manos compulsivamente o ir por la calle con guantes para evitar todo tipo de contacto. Precisamente, seguir con normalidad la vida diaria y divulgar las medidas de higiene adecuadas será una excelente educación sanitaria de la población para ahora y el futuro.

La transmisión de los virus respiratorios se realiza mediante la difusión aérea de las gotas que diseminamos al respirar, toses o estornudar cuando estamos infectados y a través del contacto con superficies contaminadas por esas gotas. La supervivencia e infectividad de los virus en las manos, pañuelos de papel o tela y las superficies donde se hayan depositado esas gotas es prolongada. Un excelente documento del CDC estadounidense titulado: Interim Guidance on Environmental Management of Pandemic Influenza Virus revisa el estado del conocimiento sobre este tema. En las manos puede persistir de forma viable desde 5 minutos a 3 horas. Los virus de la gripe A y B pueden persistir en las superficies secas, porosas y no porosas. El periodo de supervivencia puede variar dependiendo de los factores ambientales. En niveles de baja humedad relativa y ambientes fríos, los periodos de actividad son superiores. El virus A puede sobrevivir en superficies duras no porosas como el acero o el plástico duro de 24 a 48 horas. En materiales porosos como la tela y el papel de 8 a 12 horas a temperatura ambiente. El virus puede persistir más de 72 horas en superficies húmedas. El documento nos referencia distintos trabajos que demuestran su transmisión a través de esta vía.

En 2007, el BMJ publicó una revisión sistemática titulada: Physical Interventions to Interrupt or Reduce the Spread of Respiratory Viruses: Systematic Review. En esta publicación se aportan datos sobre los distintos ensayos realizados con medidas como el lavado de manos, el uso de mascarillas o guantes. Los ensayos son heterogéneos, yendo desde estudios caso-control en el SARS (severe acute respiratory syndrome) a infecciones más comunes. A pesar de la disparidad de datos, se evidenciaba el efecto favorable de las medidas de higiene respiratoria y el lavado de manos.

En todos los países desarrollados se han llevado a cabo campañas en los medios de comunicación explicando las ventajas del lavado de manos y la etiqueta respiratoria. De todas las cosas que podemos hacer para la prevención general de las infecciones respiratorias, actuales y futuras, el lavado de manos será la más sencilla y barata.

Creation, la película sobre Charles Darwin

La esperada película sobre la vida y obra de Charles Darwin llegará en breve a las pantallas. El anuncio de su estreno ha merecido un comentario en The Lancet esta semana. La historia está centrada, tanto en la génesis de sus ideas como en el conflicto sobre la religión con su esposa Emma, a raíz de la muerte de su amada hija Anna a los 10 años.

La presencia del actor Paul Bettany como Darwin era inevitable tras su bordado papel de naturalista en Master and Commander.

La página web de la película tiene un diseño excelente y su contenido es amplio y atractivo.

La autobiografía de Darwin finaliza con esta declaración de principios o de finales.

Soy un hombre de hábitos metódicos, lo cual me ha resultado bastante útil para mi particular manera de trabajar. Últimamente he dispuesto de mucho tiempo libre al no tener que ganarme el pan. Y hasta mi propia mala salud, aunque ha destruido varios años de mi vida, me ha librado de las distracciones sociales y de otros pasatiempos. Por tanto, independientemente del nivel que haya podido alcanzar, mi éxito como hombre de ciencia ha estado determinado hasta donde me es posible juzgar, por un conjunto complejo y variado de cualidades y condiciones mentales. Las más importantes han sido el amor a la ciencia, una paciencia sin límites al reflexionar largamente sobre cualquier asunto, la diligencia en la observación y recogida de datos, y una buena dosis de imaginación y sentido común. Es verdaderamente sorprendente que, con capacidades tan modestas como las mías, haya llegado a influir de tal manera y en una medida tan considerable en la convicciones de los científicos sobre algunos puntos importantes.

3 de agosto de 1876. Autobiografía. Charles Darwin. Ed. Laetoli. 2008

La poca utilidad del oseltamivir en la gripe A/H1N1.

Uno de los detalles más inquietantes de la gestión de la pandemia de gripe A/H1N1 actual es la falta de datos publicados y disponibles sobre la eficacia del antiviral más promocionado: oseltamivir. Han pasado 6 meses desde el inicio de los casos y el oseltamivir se ha administrado a miles de pacientes, se han comprado y almacenado millones de dosis. ¿Cuál es su eficacia en pacientes que padecen esta infección? ¿Evita la progresión a la severidad en los pacientes complicados? ¿Reduce el riesgo de neumonía viral primaria o bacteriana secundaria? Sería muy interesante hablar con datos actuales y no con extrapolaciones de la gripe estacional.

El National Prescribing Center británico ha creado unos instrumentos denominados Patient Decision Aid, que utilizando un conocido software (NNTonline) para expresar gráficamente los números sirve para poner en relieve el benefico/riesgo de una intervención, en este caso farmacológica. Vamos a repasar en varios comentarios sus resultados. Y por supuesto, nos avisan de que son datos relacionados con la gripe estacional, dado que se desconoce su comportamiento en el nuevo virus.

Oseltamivir en niños y adolescentes en riesgo.

Para la elaboración de las tablas se utiliza un estudio observacional (menor calidad de información que un ensayo clínico aleatorizado) con 5,355 niños y adolescentes de riesgo. No se observó beneficio estadísticamente significativo en la reducción del riesgo de neumonía. Piedra PA, Schulman KL, Blumentals WA Effects of oseltamivir on influenzarelated complications in children with chronic medical conditions Pediatrics 2009;124;170178

Otro ensayo utilizado en la elaboración de las tablas se realiza en 334 niños de 6 a 12 años asmáticos. No se encontró beneficio en la reducción de las complicaciones del asma o la duración de la enfermedad. Shun Shin M, Thomson M, Heneghan C, Perera R, Harnden R, Mant D. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b3172 doi:10.1136/bmj.b3172

Beneficios de tomar oseltamivir para la prevención de enfermedad respiratoria diferente de neumonía.

Beneficio de tomar oseltamivir para prevenir todas las causas de hospitalización.

Vómitos como efecto adverso de oseltamivir

Poca cosa, ¿verdad? Más información en próximos comentarios.

Podéis ver los resultados en otros grupos de riesgo o sanos aquí.

Las noticias de cada día y no son de la Gripe A

Para desintoxicarnos un poco de gripe A, vamos a repasar otras noticias del día en las que prima la mesura y la aproximación a la realidad.

Y uno nuevo que nos dice algo "original", sobre todo esto de que los farmacéuticos "prescriban" con calidad.

Decálogo de Propuestas Organizativas de los Centros Sanitarios ante la Gripe A

Ante el previsible aumento de la actividad asistencial de los servicios sanitarios debido al incremento de casos de gripe, los de la UTB (unión temporal de blogs) Gripeycalma hemos elaborado una serie de recomendaciones, en forma de decálogo, dirigidas a las autoridades sanitarias. Reflejan diversas medidas a tomar basadas en la reflexión y la experiencia de profesionales sanitarios e incluyen desde medidas organizativas de los propios centros de salud, a formas de mejorar la resolución de requisitos burocráticos relacionados con la incapacidad laboral o la prescripción de medicamentos, pasando por aspectos como la atención a domicilio y la información a los pacientes.

Decálogo de Propuestas Organizativas de los Centros Sanitarios ante la Gripe A

Propuesta 1. De la atención a la enfermedad

La mayoría de los pacientes afectados sufrirán un cuadro leve que no requiere una atención médica específica. Se priorizará la atención telefónica como el método más accesible para valorar la necesidad de asistencia clínica de un paciente. De esta forma, se valorará la posibilidad de que sean suficientes las medidas de autocuidado y de observación activa por parte del paciente o sus cuidadores. Las autoridades sanitarias deben divulgar y recomendar las medidas de autocuidado a la población general, así como el conocimiento de los signos de alerta que puedan motivar una valoración médica. Se deberán usar con este fin todos los medios de comunicación disponibles.

Propuesta 2. Valoración del paciente que acude al centro de salud

Confiamos que los pacientes afectados por un cuadro clínico de síndrome gripal acudan a las consultas médicas de los Centros de Salud con normalidad, y siempre que sea posible, con cita previa. De esta manera, el flujo de personas que necesitan ser atendidas será ordenado y fluido. Si el número de casos se incrementa llamativamente en un breve espacio de tiempo y las consultas reciben una gran cantidad de personas sin cita previa o con carácter urgente, se puede organizar, junto con los profesionales de enfermería y de administración, algún sistema de clasificación (triage) que determine la necesidad de atención preferente o urgente por parte del médico. Se aconsejará al paciente con tos activa que mantenga las medidas de higiene adecuada mientras espera a ser atendido. Cada consulta deberá disponer del material necesario para mantener una adecuada higiene y ventilación.

Propuesta 3. La atención domiciliaria

La atención a domicilio implica alrededor de 30 minutos por paciente y es inviable, hacerla de forma generalizada y masiva, cuando las consultas y los médicos de familia y pediatras se encuentran al máximo de sus posibilidades. Por lo tanto, si se produjera un aumento de la demanda de este tipo de atención se deberían poner en marcha, al menos, algunas de las siguientes medidas:

- En las áreas donde no esté asumida directamente por el 061 u otro teléfono autonómico. La demanda de asistencia a domicilio urgente será explícitamente regulada en los propios centros de salud, interviniendo en esta regulación los profesionales administrativos y médicos de familia o pediatras correspondientes, bajo el objetivo común de optimizar los recursos y prestar la mejor asistencia.

- Todas las solicitudes de avisos domiciliarios serán evaluadas directamente en contacto telefónico con el enfermo o sus familiares por el médico del paciente, o en su defecto por médicos del mismo centro de salud, tomando estos profesionales la decisión de desplazarse o no al domicilio.

Propuesta 4. Justificación legal de la incapacidad temporal.

El tiempo empleado en realizar las tareas que impone la actual regulación de la baja laboral a numerosos pacientes provocaría el colapso de la atención por razones burocráticas: pacientes enfermos, bajas por aislamiento... todos ellos con la necesidad de un parte de baja, confirmación, alta (6 hojas impresas en 3 días diferentes). Se propone autorizar con carácter excepcional un documento único de baja laboral rellenable por el primer médico que atienda al paciente en cualquier ámbito del Sistema Nacional de Salud (centro de salud, SAR, urgencias hospitalarias, etc.), donde se especifique el diagnóstico y el tiempo recomendado de ausencia laboral. De esta forma, se evitaría duplicar las visitas y usar un tiempo tan necesario para una tarea administrativa. El Instituto Nacional de la Seguridad Social y los Servicios de Inspección Sanitaria y las mutuas laborales deberían participar en la realización de este modelo. Los médicos que realizamos esta tarea sabemos de la importancia de una medida de este tipo para aprovechar un tiempo necesario y escaso. Otros países de nuestro entorno (Reino Unido) justifican la ausencia del trabajo por cualquier patología de menos de 7 días de duración con un modelo (Self Certification Absence Form) que rellena el propio paciente.

Propuesta 5. El tratamiento farmacológico

Sea cual sea el nivel asistencial en que el paciente sea atendido (hospital, domicilio o centro de salud) deberá recibir en la primera visita, a través de receta o directamente si fuera necesario, el tratamiento farmacológico completo para cubrir el periodo del desarrollo de la enfermedad, eliminando de esta manera las consultas redundantes innecesarias.

Propuesta 6. Ante la ausencia por enfermedad del personal sanitario

La previsible afectación de los trabajadores de los centros de salud motivará situaciones difíciles para asumir toda la carga de trabajo. De ser así, la población debe conocer que, aún siendo una situación excepcional, hay unos límites razonables a la carga de trabajo de cada profesional sanitario. Por ello,se solicitaría a los pacientes que presenten otras patologías no preferentes que asuman la necesidad de pasar a un segundo plano y retrasar su consulta. Las autoridades sanitarias han de hacer campaña pública de esta situación y apelar a la solidaridad social. Para garantizar la adecuada cobertura de los servicios sanitarios prioritarios, la Administración deberá contratar todos los profesionales que necesite, siempre que tengan la capacidad suficiente. Para evitar problemas y conseguir la necesaria agilidad para ello, tanto la Administración como los sindicatos deberán acordar las modificaciones de las condiciones de trabajo y de los procesos de selección de personal temporal que se requieran.

Propuesta 7. Centros residenciales para personas mayores y otras instituciones.

Los médicos que trabajen en las residencias de ancianos, de discapacitados, etc. públicas y privadas, incluso los médicos del trabajo y mutuas de accidentes de trabajo, deberán tener autonomía suficiente para realizar y ratificar con su firma cualquier actividad burocrática, incluidas las recetas, que venga determinada por la asistencia a casos de gripe A y que hasta ahora no podían realizar. Ante una situación excepcional y conociendo la carga de trabajo no clínico que generan estos aspectos, la prioridad deberá ser la atención a los pacientes y las medidas deben favorecer y no entorpecer esa labor.

Propuesta 8. La atención telefónica directa a la población en los teléfonos habilitados.

El uso de la población de los teléfonos habilitados: 061, Salud Responde, Sanitat Respon, entre otros y cualquier otro que habiliten las autoridades sanitarias como centro de información y asesoramiento, es una medida positiva tendente a la realización de un triage telefónico y a la instrucción de los pacientes en el correcto autocuidado. Su labor puede ser muy importante si contribuye a la descarga de la atención directa de los pacientes que soliciten información o presenten sintomatología que no precise la asistencia clínica directa de un médico. Los teléfonos de emergencias (112) deberán reservarse para un correcto uso.

Propuesta 9. La colaboración entre el centro de salud y el hospital.

Se debería establecer un sistema ágil de comunicación entre el centro de salud y el hospital para la rápida atención del paciente de alto riesgo. Si el paciente ha sido valorado en Atención Primaria debería ser considerado como preferente a su llegada al hospital, evitando otra espera hasta la clasificación (triage) hospitalaria. Para ello, la disponibilidad de comunicación electrónica (correo electrónico) serviría también de ayuda. Los pacientes dados de alta a su domicilio han de salir del hospital con su medicación y con el informe de baja laboral cumplimentado como indicábamos en la recomendación 4. Este tipo de organización funciona en otros países (Reino Unido) y sería deseable que fuera lo habitual en todo tipo de patologías.

Propuesta 10. La comunicación con el paciente.

Los pacientes informados y bien atendidos se muestran por lo general comprensivos con los problemas que pueden surgir ante una situación excepcional. La comunicación con ellos debe realizarse en todos los ámbitos. La información escrita ayuda a concretar los mensajes. Se deberán realizar dípticos para la entrega personal a todos los pacientes y sus familias con aspectos de higiene, medicación, consejos de autocuidado, así como las instrucciones necesarias para un correcto uso de los servicios sanitarios.

Con una buena organización e información podremos afrontar la actividad asistencial de los próximos meses con serenidad, evitando que el daño de la enfermedad sea mayor que el de los síntomas que produzca, evitando el caos sanitario que provocaría efectos colaterales muy perjudiciales para la salud de la población.

Se pueden descargar los archivos en:

http://gripeycalma.wordpress.com/files/2009/09/propuestasorganizat_blue_treb.pdf

http://gripeycalma.wordpress.com/files/2009/09/presentacionpropuestas.ppt