Melanoma y fotoprotectores

Mi hija tiene 17 años. Tiene la piel más oscura que yo, que soy fototipo II. Le gusta estar bronceada y hacerlo rápidamente, por ejemplo, poniéndose al sol sin protección con sus amigas en una terraza o en un jardín. Le explico que es necesario ser prudente, que vaya poco a poco, que use protector y que no es tan bonito estar bronceada. Me hace poco caso.

El melanoma es un tumor muy grave. No siempre se detecta con facilidad, y una vez que es invasivo, su pronóstico es terrible. He atendido pacientes que han fallecido por un melanoma y es una gran tragedia. 

Hoy ha aparecido con acceso libre un comentario en el JAMA titulado: Prevention of Melanoma wiht Regular Sunscreen Use. En dicho comentario, efectúa una recensión del artículo publicado en el Journal of Clinical Oncology titulado:  Reduced Melanoma After Regular Sunscreen Use: Randomized Trial Follow-Up, también accesible a texto completo. Durante 5 años, un grupo de habitantes del Este de Australia fueron aleatorizados para aplicarse protección solar FPS 16 en cara, cuello. manos y brazos a diario por la mañana y siempre que sudasen mucho o se mojasen, versus un uso esporádico. En el periodo siguiente de 10 años, se encontraron 11 melanomas en el grupo intervención y 22 en el grupo de uso esporádico. Las condiciones basales de los participantes eran similares y la adherencia al tratamiento fue evaluada mediante la propia notificación. El grupo de uso diario se aplicaban la fotoprotección también en tronco y piernas. Llevar ropas que protejan del sol, así como sombreros, puede ser una alternativa más económica y fácil que la aplicación de fotoprotectores.

Previamente a este estudio, la aplicación de fotoprotectores y ropa adecuada, ya habían demostrado reducir el riesgo de carcinomas basocelulares y espinocelulares. Ahora, tenemos evidencia positiva sobre el melanoma. 

Desde niños, debemos proteger el cuerpo del exceso de radiación ultravioleta. Aprender a conocer la piel individual y detectar cambios o nuevas lesiones de riesgo, debe ser una actividad educativa de los médicos de familia: Behavioral Counseling to Prevent Skin Cancer: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force.

Este vídeo canadiense forma parte de una campaña global sobre el melanoma.

Reír o llorar

Un sesudo informe de una prestigiosa empresa de trabajo temporal nos ofrece un rotundo titular: Medicina de Familia, entre las profesiones más demandadas. Al leer esta noticia, uno no sabe si reír o llorar. 

No parece que la Medicina de Familia está entre las más demandadas por los estudiantes de Medicina al elegir el MIR. No parece que  los servicios de salud autonómicos estén ofreciendo, a los residentes que acaban la especialidad, magníficas ofertas de trabajo con estabilidad en el empleo y buena remuneración, sino contratos eventuales de 3 meses como mejor opción dentro del sistema público, suplencias de un día, un fin de semana, dos días o a lo más, unas vacaciones. No parece que en la sanidad privada ofrezcan otra cosa que contratos mercantiles a tanto la hora y tú te pagas la seguridad social, el seguro de responsabilidad, etc.

Formamos un montón de especialistas en Medicina de Familia, muchos más de los que el raquítico sistema de salud está dispuesto a remunerar. Y por ello, la gente joven sigue emigrando -al alza Australia y Nueva Zelanda-,  y sigue viendo que su esfuerzo de muchos años no se ve recompensado. 

Conviene definir cuanto antes hacia donde vamos y que se quiere hacer con el sistema público de salud y no solo estar oyendo que la deuda es insostenible, que "a ver si nos damos cuenta que no se puede seguir así", que si la FAES va a discutir sobre el copago, bla, bla, bla. 

De 120 a 110 latidos por minuto

La seguridad vial ¿es un tema médico? Creo que si. No hace tantos años, era normal ver en España a los niños moviéndose y jugando en los asientos traseros de los automóviles, a madres sentadas con sus bebés en brazos y a mucha gente, salvo el conductor, sin llevar colocado el cinturón de seguridad. Hace 20 años, yo era un bicho raro entre mis amigos por llevar a mi hijo recién nacido en un asiento adecuado al salir del Hospital tras su nacimiento. Y todo esto ha ido cambiando por una mezcla de información y formación desde diversos ámbitos, incluido el sanitario.

La batalla del alcohol, drogas y conducción está todavía por ganar, pero es cierto que se ha avanzado mucho en la concienciación social de su peligrosa asociación.

Los coches veloces de rápida aceleración son un atractivo de la sociedad en que vivimos. Sin embargo, para circular por las carreteras y ciudades, nos sobraría con coches cómodos que gastaran lo menos posible.

Limitar la velocidad de 120 a 110Km/h provocó, sobre todo en los primeros días, un ambiente de sosiego en las carreteras. La mayoría lo respetaba, y parecía una medida positiva, tanto en seguridad como en gasto de combustible. Pues bien, ya no. Absurda decisión de quita y pon, de pegatina de 120 a pegatina de 110 y ahora de nuevo 120. La sociedad acepta límites cuando los ve razonables, y en este caso lo eran. 

Un poquito de acción betabloqueante les haría falta a muchos conductores que van por el carril izquierdo por encima de 110, de 120 y de...140 latidos por minuto. 

Para mí un blog: transmite información, genera opinión y agrupa intereses

Dentro de la entrega de los Favoritos en la Red de Diario Médico me grabaron unas declaraciones que hoy se han puesto en su web.

Se pueden ver desde el minuto 2.37 hasta el final.

6 en ONE

Si se pueden hacer 6 sobres de Ibuprofeno ONEDOSE 600mg en una sola receta y se permite poner 6 cupones....

 ¿Por qué no se puede hacer en el resto de medicamentos financiados y acabamos con la pesadilla de una receta, una hoja, un color?

A la persona con capacidad de decisión que me conteste y me dé una razón convincente de que no se puede hacer le tendré toda mi consideración y estima. Si no.......

El calor según Albert Camus: El extranjero

El extranjero (1940) Albert Camus
El Sr.Mersault camina bajo el Sol implacable en el entierro de su madre.

A mi alrededor continuaba siempre el mismo campo luminoso colmado de sol. El resplandor del cielo era insostenible. En un momento dado, pasamos por una parte del camino que había sido arreglada recientemente: El sol había hecho estallar el alquitrán. Los pies se hundían en él y dejaban abierta su carne brillante. Por encima del coche, la galera luciente del cochero parecía haber sido amasada con ese fango negro. Yo estaba un poco perdido entre el cielo azul y blanco y la monotonía de aquellos colores, negro viscoso del alquitrán abierto, negro opaco de las ropas, negro lustroso del coche. Todo esto, el sol, el olor del cuero y del estiércol del coche, el del barniz y el del incienso y la fatiga de una noche de insomnio, me turbaba la mirada y las ideas.
Todo ocurrió en seguida con tanta precipitación, certidumbre y naturalidad, que no recuerdo nada más. Sólo una cosa: a la entrada del pueblo la enfermera delegada me habló. Tenía una voz singular, que no correspondía a su rostro; una voz melodiosa y trémula. Me dijo: «Si uno anda despacio, corre el riesgo de una insolación. Pero si anda demasiado aprisa, transpira y, en la iglesia, pesca un resfriado.» Tenía razón. No había escapatoria.

El acceso a la información sobre medicamentos en la European Medicines Agency. Relato de una lucha por la transparencia

En el número de Mayo de 2011 del British Medical Journal se publicó un artículo: Opening Up Data at the European Medicines Agency  de Peter C Gøtzsche (director del Nordic Cochrane Centre contando su peripecia para conseguir la información completa disponible en la European Medicines Agency (EMA) sobre los estudios de rimonabant y orlistat. En este artículo se describe el laberinto de dificultades administrativas y de concepto sobre el libre acceso de los investigadores a la investigación no publicada para realizar la valoración de un fármaco. Tras estas dificultades se trasluce la idea de que la salvaguarda de los intereses comerciales no siempre está por detrás del interés común y de que la EMA es la institución encargada de evaluar los medicamentos y los demás debemos confiar en su labor y dejar de "incordiar". 

Desde Junio de 2007 hasta febrero de 2011, cuando recibieron los informes solicitados, los autores solicitaron, numerosas y argumentadas veces, la documentación disponible en la agencia. Necesitaron la intervención del Defensor del Pueblo europeo, que acabó enfrentado a la EMA, para que les suministraran los informes. Las evasivas más habituales fueron la defensa de los intereses comerciales y la sobrecarga administrativa que iba a suponer preparar dichos informes. Los autores justificaron su petición en numerosas ocasiones aduciendo el interés general de la salud de los pacientes y la necesidad de que los médicos dispongan de toda la información para sus decisiones prescriptoras en un campo, como el de medicamentos para perder peso, donde se han retirado por toxicidad tras un largo tiempo de uso, la mayoría de los fármacos disponibles. El ejemplo de la tragedia del rofecoxib estaba muy presente en la mente del Dr. Gøtzsche. 

Finalmente, recibieron la documentación en febrero de 2011, cuando el rimonabant ya estaba retirado (enero 2009). Como consecuencia o no de este litigio, en noviembre de 2010, la EMA ha establecido una nueva forma de acceder a los documentos de investigación. 

La palabra transparencia está en boca de todo el mundo actualmente. Pero, cuidado con corromper también esta palabra. 

Gracias al Dr. Diego Reverte por facilitarme su traducción del artículo.

Un diseño mejorado ¿Habrá tenido algo que ver este blog?

Con agradable sorpresa veo que los genéricos Apotex han cambiado su diseño.

En el mes de Marzo critiqué en estas páginas la confusión que inducía a los pacientes el tamaño de las letras del fabricante. Éstos pensaban que tomaban un medicamento con el nombre de Apotex.

Veo que el diseño se ha modificado y reducido su tipografía.

Si mi comentario ha influido, me gustaría que me lo dijeran los apotexianos.

Gracias. De nada.

Ilumíname desde las alturas

En la consulta atiendes a personas que se dedican a diversos ámbitos laborales, muchos de ellos de los que no tienes ni idea. Y hace unos días aprendí algo muy interesante de un paciente joven al que atiendo junto a su familia desde hace muchos años.

¿Qué hay erróneo en estas dos fotos de las luces que iluminan mi consulta?

Realmente, apenas había levantado la mirada hacia el techo. Y si lo había hecho no me había percibido de lo anormal que era la existencia de tubos fluorescentes de diferentes colores e intensidades. 

Mi paciente me dijo:

- Doctor Baos: Estas luces que tiene usted en el techo no están bien. Deben ser todas iguales y del color adecuado. Las blancas intensas (luz de día) ya no se hacen y son perjudiciales para la vista.

Levanté la vista y vi, con mis presbíceos ojos, que el mosaico fluorescente era irregular. Entre la bursitis subacromial del hombro izquierdo de cambiar las hojitas verdesrojasblancasrojasverde de las recetitas, el tufo a polvo y papel quemado que desprende la impresora al sacar las hojas y ahora, la luz cenital que ilumina mi conocimiento de mala calidad, van a acabar conmigo.

Mi paciente me explicó, y posteriormente me trajo una hoja resumen, que el tubo fluorescente luz de día no se debe utilizar en centros sanitarios, sino la catalogada como 840, de un color más cálido. Las "marrones" son de ese tipo. Claramente, la empresa que realiza el mantenimiento de mi centro, va cambiando las lámpara según se estropean, y ya sabemos que los fluorescentes duran mucho, provocando este mosaico. El diseño de la consulta no permite tener solamente luz natural, dado que al ser alargada, no llega adecuadamente al interior y produce un excesivo contraste visual con la pantalla de ordenador. Por ello, hay que encender la luz artificial todo el día y todo el año. 

He aprendido algo interesante que no sabía. La relaciones bidireccionales con los pacientes son productivas para ambos y son parte de lo bueno que es ser médico de familia.

Y por supuesto, redactando nota a la gerencia para que den un toque a los de mantenimiento y pongan las luces adecuadas.

El día que no funcionó el sistema informático de la consulta

Llevaba varios días avisando. Se iba, volvía, te desesperabas, al rato estaba de nuevo contigo. Pero ayer, dijo basta. El servidor no podía servir más y agotó su servicio a la comunidad. Y de la Comunidad vinieron, tras reiteradas y desesperadas llamadas, el CESUS, los geo de la informática comunitaria madrileña. Y el diagnóstico fue certero: su paciente, nuestro servidor, había agotado su vida. No había nada que hacer. De esa manera, papel y boli para todo... lo que no fueran papeleos -¡qué alivio! si no fuera porque el viernes tendré que dedicar una hora a lo que no he podido hacer: bajas laborales, sacar análisis, pedir derivaciones y pruebas complementarias..-

Y la consulta ha sido rápida y amable. Problemas clínicos, exploraciones, diálogo. ¿Papeles? Hoy no.

La solución para tener una consulta de medicina de familia satisfactoria es fácil: no hacer ningún papel electrónico en la consulta del médico. Yo indico una mamografía, pero no tengo que hacer 15 clics para pedir una mamografía. Yo establezco una pauta de tratamiento pero no tengo que imprimir las recetitas de papel. Yo indico un reposo laboral mediante una incapacidad temporal pero no tengo que hacer papelitos semanales. Y así, con un grupo de auxiliares administrativos eficaces y bien organizados, dedicaríamos nuestro tiempo y conocimiento a lo esencial. Mira qué es fácil, pero no hay manera. ¿Y saben ustedes por qué? Porque los que tienen que decidir no han hecho en la vida dichos papelitos y los que diseñan los programas informáticos mucho menos. 

La madre cansada y las vitaminas farmacéuticas

Madre joven, niño en carrito, entrando en la oficina de farmacia.

- Hola, me das unas vitaminas para el cansancio.

- Sí. Éstas están bien: Supradyn, una al día.

Diez segundos. 6,80 euros pasan de una mano a otra. 

Bolsita de plástico y adiós.

(Oído y visto en la oficina de farmacia)

Gracias por el premio de Favoritos en la Red

Es la segunda vez, de las cuatro ediciones celebradas, que me dan este premio. Lo agradezco, sabiendo que he sido propuesto para el galardón por otras personas, supongo lectores, dado que yo no me he presentado al mismo. La principal satisfacción de escribir un blog personal es saber que tus opiniones, noticias, comentarios, críticas, etc. son apreciadas por otras personas. Gracias a todos por ello.

Los medicamentos que te "castigan" si te pasas: oxicodona/niacina

El abuso de los analgésicos opiáceos parece ser un problema común en los EEUU. Como referí recientemente, el medicamento más prescrito en EEUU es la combinación de hidroxicodona y paracetamol. Ya hace tiempo, también en nuestro país, se disponen de medicamentos combinados dirigidos a limitar los efectos adversos de los opiáceos o bien a la terapia farmacológica de la dependencia a los opiáceos. Por ejemplo, buprenorfina y naloxona (Suboxone), de diagnótico hospitalario, donde la función de la naloxona es impedir la administración incorrecta del medicamento por vía intravenosa. Otro fármaco disponible en España con oxicodona y naloxona (Targin), comprimidos de liberación prolongada con receta de estupefacientes, donde la naloxona se añade para contrarrestar el estreñimiento inducido por opiáceos. Estos medicamentos se han planteado para evitar un abuso de los opiáceos o para minimizar sus efectos adversos. En EEUU existen otros dos medicamentos: morfina / naltrexona (Embeda) y pentazocina / nalexona (Talwin) donde la adición de naltrexona y naloxona está dirigida a evitar la transformación de la forma oral a intravenosa.  

Sin embargo, para reducir el potencial abuso o mal uso de los opiáceos, la FDA ha aprobado un nuevo tipo de medicamento. Añadiendo a la oxicodona oral una dosis de niacina, el paciente que supere la dosis determinada y tome más comprimidos de los recomendados, sufrirá los efectos adversos de la niacina. Curioso y novedoso concepto. La oxicodona de liberación inmediata es un objeto codiciado en EEUU para su manipulación y preparación intravenosa. La niacina tiene sus indicaciones en la dislipemia, fundamentalmente en la hipetrigliceridemia y son bien conocidos sus efectos adveros: flushing facial y síntomas cardiovasculares generales. El planteamiento de la combinación de oxicodona y niacina es de castigo por sobrepasar las dosis permitidas. Pero una cosa es que esto sea una idea original y otra que realmente sirva para disuadir a los pacientes a que eviten el abuso del fármaco. Hace un año, un extenso informe de la FDA que pongo a continuación para el que quiera profundizar en el tema, concluía que la comida grasa contrarrestaba el efecto negativo de la niacina y que, incluso en condiciones de ayuno, no estaba claro que sirviera esta asociación como "disuasor" del abuso. Sin embargo, sin haber encontrado otro documento que contrarreste el anterior de Abril 2010, la FDA ha aprobado su comercialización.

20100422 Alsdac Dsarm s1 01 FDA Core Slides

Los 10 mejores consejos para una prescripción más segura para GPs y...no GPs

Una rápida guía para un prescripción más segura del británico National Prescribing Centre.
Visto en Prescribing Advice for GPs.

10 Top Tips for Gps

A mi burro, a mi burro, le duele la garganta y el médico le ha dado una bufanda blanca...

La canción infantil que cantaba Rosa León planteaba remedios simples para los problemas que el burro tenía. Salvo cuando le dolían las rodillas que le daba un frasco con pastillas, por aquello de la rima, el resto eran remedios, digamos..naturales. Hay un programa de Radio 5 titulado Respuestas en vivo, donde los oyentes plantean dudas que son resueltas por algún enterado en la materia. Hoy he oído uno curioso.

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• > Respuesta en vivo - Raíz de genciana - 20/06/11

La madre llama preocupada por la inapetencia de su hijo de 5 años y le promocionan el uso de Raíz de Genciana. Los médicos no estudiamos fitoterapia en la carrera ni en los largos años de posgradro. Su uso está muy extendido y parece territorio de farmacéuticos -sobre todo si está comercializado en pastillas- o de herbolarios. ¿Y porqué los médicos no estudiamos fitoterapia y no son considerados fármacos? Por que no hay estudios que apliquen el método científico para describir sus beneficios y riesgos. Éstos son descritos por la "experiencia popular", ya que publicaciones que den respuesta al uso clínico no están disponibles en el PubMEd (buscar gentian root).

La explicación para avalar el funcionamiento de la raíz de genciana sobre el apetito es curiosa: estimula la salivación y los jugos gástricos y eso provoca apetito. Vamos, como el perro de Paulov pero al revés. El perro salivaba porque le entraba un hambre "refleja" y los humanos babeamos y nos da hambre. Me encantaría tener una referencia experimental de tal afirmación. .

La raíz de genciana tiene sus dosis y sus límites de toxicidad, aparentemente, por lo que mi consejo es que si un niño no come, que lo valore su médico o pediatra y, una vez descartada la patología orgánica, vayamos a los temas educativos y de hábitos y dejemos las hierbas.

Nota: Por favor, las personas que quieran argumentar y avalar el uso de la planta, les ruego que aporten referencias comprobables y accesibles. Otros argumentos, absténgase. Lo digo con afán de aprender.

Un interesante encuentro: Médicos y Medicamentos en la OMC

Ayer se celebró la Jornada que el Observatorio de la Prescripción de la OMC organizó en Madrid. Fue muy interesante ver como Pedro Conthe en representación de la Sociedad Española de Medicina Interna, Joan Ramón Laporte del Institut Catalá de Farmacología y yo coincidíamos en muchas apreciaciones sobre el papel de las sociedades científicas, la relación entre Industria farmacéutica y médicos y la ética médica. Todo bajo el paraguas de la OMC y los nuevos aires que le han dado a la institución personas como Juan José Sendín, su presidente y Pedro Hidalgo, presidente del Colegio de Médicos de Badajoz y del Observatorio del Medicamento. Otras participaciones como las de Rogelio Altissent y Pedro Rubio fueron muy interesantes. José Ramón Luis-Yagüe, persona a la que me une una amistad muy anterior a su cargo, en representación de Farmaindustria, presentó sus argumentos en contestación a los análisis críticos que habíamos hecho.

Podéis leer los comentarios periodísticos en este resumen de prensa.

Dossier de Prensa. Medicos y Medicamentos 16/6/11

No voy al 2º Congreso de la Blogosfera Sanitaria pero no estoy enfadado

Mañana se inicia en Madrid el 2º Congreso de la Blogosfera Sanitaria y no podré asistir por razones personales lúdicas. Lo comento de esta manera para que no se me interprete mal y se considere mi ausencia un rechazo al mismo. Si hubiera podido ir, allí estaría. Saludar a gente conocida de forma personal y virtual es lo mejor del encuentro y lamento perdérmelo. Por ello, escribo aquí con total sinceridad y ánimo constructivo aquello con lo que no estoy de acuerdo sobre cómo es y cómo me hubiera gustado a mí que fuera dicho congreso.

El movimiento de creación de blogs sanitarios ha sido algo espontáneo y personal de sus autores, sin interés lucrativo y con el mero afán de comunicarse con compañeros de profesión y con cualquier otra persona relacionada con la salud que considere interesante lo que en ella se escribe. Por ello, es un movimiento que se agrupa y se desagrupa cuando quiere y le interesa (Mividasinti, Gripeycalma, APXII....) y disfruta de dicha libertad. Por esa razón, en mi opinión, en una reunión anual de personas muy independientes que escriben blogs altruístas:

1. No tengo interés en escuchar a la Consejera de Sanidad de la Junta de Andalucía y otros ilustres desconocidos para mí sobre el famoso "empowerment". 
2. No me gusta la mezcla de personas que participan en proyectos altruístas (Mividasinti) con otros que representan proyectos empresariales. 
3. No me gusta el protagonismo que se da (conferencia de clausura) a personas que ocupan puestos directivos institucionales. 
4. No veo necesario que haya patrocinio comercial de laboratorios farmacéuticos u otras empresas. Este podría ser un ejemplo de congreso barato que no requiere la búsqueda de dinero para su desarrollo.

Y a pesar de ello, valoro el esfuerzo de las personas que han trabajado para sacar adelante este congreso y la voluntad de servicio que han puesto. 

Por todo lo anterior, he apoyado la iniciativa de una Blogosfera sanitaria libre de humos industriales y empresariales. Mi blogosfera. 

Los enfermos no enfermarán, según los presupuestos catalanes

Según todos los comentarios y por la ley de "las barbas de tu vecino", las líneas para recortar los gastos públicos que está siguiendo el nuevo gobierno catalán serán la guía probable para el resto de las autonomías. Hay que recortar de aquí y de allá, y dado que las autonomías gestionan directamente, y casi exclusivamente, gasto social (educación, sanidad y servicios sociales), los recortes llegan. Curiosamente, nadie ha planteado una reforma, un replanteamiento de los servicios públicos que optimizaran los recursos a la vez que ahorrasen dinero. No, hay que recortar directamente y además que la población lo acepte. 

Sin embargo, plantear que va a atender 76.000 pacientes menos en Urgencias y por eso va a ahorrar, me parece de una ingenuidad o una memez soberana, o bien, no he hecho un Máster de Engaños Posibles en la Gestión Pública.

Según la información publicada en EL PAIS:

1. La reducción implica la paralización de 23 centros de asistencia primaria y los proyectos de cinco centros nuevo hospitalarios
2. Los quirófanos de varios hospitales en horario vespertino se han cerrado y no se está renovando todos los contratos a quienes tienen una relación eventual
3. Si el tiempo medio de espera era antes de 5,3 meses, ahora será de ocho.
4. Se prevé atender 76.000 pacientes menos en urgencias que en 2010 (fueron entonces 756.250); se realizarán 290.000 consultas externas menos de las 2,85 millones en 2010 y 20.000 sesiones de día menos
5. Reducir un 7% las altas hospitalarias que comportarán una reducción de 75 millones de euros y otros 65 en la reordenación de las operaciones complejas y las urgencias
6. La partida farmacéutica ha aumentado un 27%. 

Que por orden de la autoridad, y en vistas de las necesidades presupuestarias, se pretenda que haya 76.000 urgencias menos, 290.000 consultas externas menos y que las "sesiones de día", como son los tratamientos antineoplásicos, se van a reducir, roza la sátira negra y cruel. ¡Qué ojo, qué tino presupuestario! ¡Y luego dicen que los presupuestos se desvían!
Cuando se reordenen las operaciones complejas y urgentes para ahorrar, sería bueno que se lo digan a la cara de cada enfermo que se no se va a operar o se va a reprogramar para cuando toque. 

Lo mejor venía al final: la partida farmacéutica se incrementa un 27% en este marco de recortes brutales. Me callo los epítetos que me merecen esta decisión.

Hoy se ha montado bronca delante del Parlamento catalán. Hablar de los incidentes va a servir para que nadie se entere del despropósito y la agresión que realiza el gobierno catalán a su servicio sanitario público y que los indignados no consigan el objetivo de denunciar dicha agresión. 

Repasando cefaleas con los políticos. El Ictus que no lo era: HaNDL Syndrome

El portavoz del Grupo Socialista en el Congreso sufrió un cuadro sospechoso de un ictus. Las noticias apuntaban en ese sentido. Hoy la prensa aclara que un comunicado del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal nos dice que: 

¿Y qué es eso?

La cefalea con déficit neurológico transitorio y linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo (HaNDL), anteriormente conocida como pseudo-migraña con déficit neurológico transitorio y pleocitosis, es un síndrome poco frecuente, de etiología desconocida, autolimitado en el tiempo y de resolución espontánea en general en un tiempo menor a tres meses. Este cuadro fue inicialmente descrito, de modo independiente y simultáneo, en la década de 1980 por Swanson y col. en EE.UU. y Martí-Masó y col. en España. Las primeras series de casos publicados formalmente corresponden a la de Bartleson y col en 1981 y la de Martí-Masó y col. en 1984. Desde entonces se han informado casos aislados o pequeñas series de casos, siendo hasta el presente la casuística más extensa la referida por Goméz-Aranda y col., en el norte y sur de España, con 50 pacientes. 

La cefalea suele ser moderada a grave y se asocia a un defecto neurológico transitorio (promedio de duración de 5 horas) y a la presencia de linfocitosis (10-760 células /mm3) e hiperproteinorraquia en el líquido cefalorraquídeo (LCR), describiéndose ocasionalmente fiebre. Los exámenes bacteriológicos, virológicos, micológicos e inmunológicos del LCR son negativos, siendo los estudios por imágenes normales. El electroencefalograma (EEG) puede mostrar la presencia de ritmos lentos focales. Los episodios suelen ser recurrentes, con intervalos intercríticos libres de síntomas y una duración total inferior a los tres meses. El defecto neurológico puede ser variable en cada episodio, presentándose con mayor frecuencia síntomas sensitivos, afasia y alteraciones motoras. El desarrollo de un síndrome confusional es excepcional, describiéndose hasta el presente un único caso de HaNDL con síndrome confusional y agitación concomitante.

Los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Cefaleas de 2004 pueden leerse en este enlace y aquí podéis leer una breve revisión.

El día 16, Jornada sobre Médicos y Medicamentos, ¿conflicto de intereses? en la OMC

Allí estaré con JR Laporte y otros. Será interesante.

Preparando la poda

Ya nos habían avisado que después de las elecciones municipales se empezaría a hablar de los recortes necesarios en el gasto público. Como si estuvieran siguiendo un manual de estrategia política, van apareciendo noticias y comentarios que crean el entorno adecuado para que la población acepte los "sacrificios" que sean necesarios acometer para solucionar el problema. Por supuesto, no hay responsables directos de los desatinos, errores e ineptitudes que aparecen. Ahora se muestran los datos relativos a la deuda de los hospitales públicos, tanto en fármacos como en material sanitario.

9.400 millones de euros son muchos millones adeudados. Me parece increíble que las empresas acrededoras puedan soportar una deuda de tal calibre; sin embargo, estas noticias están saliendo a la luz ahora. ¿Quién presupuestaba el gasto hospitalario? ¿Quién asumía un presupuesto y un gasto real final que iba dejando un rastro de deuda de tal calibre? Increíble el desajuste entre teoría y realidad. ¿Quién es culpable? ¿La demagogia política, la ineptitud gestora? Y una vez creado el problema, toca "apechugar" ¿Quiénes? ¿Alguien lo duda?

En un editorial, El PAÍS pontifica:

El volumen del gasto sanitario total no es exagerado. Se sitúa por debajo de la media de la UE (de los Quince antes de la ampliación); la sanidad pública cuesta el equivalente a un 6% del PIB. Pero sí son exorbitantes algunos de sus elementos, como el gasto farmacéutico, el segundo en la clasificación mundial después de EE UU; o el número de visitas médicas, que multiplica por ocho la media europea.

Como vemos, aquí no gastamos más sino menos que el equivalente a nuestra riqueza global, sino que parece mucho el gasto farmacéutico y las visitas médicas. La importancia del gasto farmacéutico en proporción al total es debido a los bajos salarios de los profesionales sanitarios en comparación a los europeos. Asimismo, el número de visitas médicas es debido a que tenemos uno de los sistemas más burocratízados e ineficientes que obliga al paciente a acudir más veces de las necesarias al servicio sanitario. Ejemplos: la pesadilla de la incapacidad laboral y sus partes semanales; la pesadilla de las recetas en papel y el diseño de algunas recetas electrónicas; las demoras inaceptables para garantizar una atención adecuada en las interconsultas hospitalarias y de diversas especialidades, lo que a su vez provoca "revisitas" al médico de familia y a los servicios de urgencias; las demoras en volver a ver al paciente que se le han realizado pruebas hospitalarias (meses en algunas especialidades). También a la población se le ha dado un mensaje de "barra libre" en muchas actividades.

Y la respuesta a los problemas siempre va en una dirección: 

Este país se enfrenta, pues, a un dilema. O reduce drásticamente el gasto sanitario, desmantelando buena parte de su modelo social, o conserva una sanidad de primera, con recortes en elementos no esenciales y aumento de ingresos por la vía de un copago que incorpore criterios de equidad, según el poder adquisitivo de los pacientes. La respuesta debería ser evidente.

La respuesta a un gasto sanitario inasumible en el contexto actual debería pasar por el análisis de los otros muchos factores, desde los fiscales (ver comentarios de Vincenç Navarro), hasta la modificación de los aspectos de ineficacia gestora que abarcan a todo el sistema sanitario. Será necesario revisar los fármacos hospitalarios y que se adecúen a un coste-efectividad adecuado: anti TNF, nuevos oncológicos, sistemas de elección y compra de material tecnológico...Y por supuesto, que los responsables de la situación den explicaciones públicas, algo poco habitual en España.

Manos blancas

En los momentos más terribles de los asesinatos de ETA, las manos tintadas de blanco se convirtieron en un símbolo de paz, de rechazo no violento a la irracionalidad de la muerte provocada por un disparo a bocajarro. El blanco de la paz, el de una paloma impoluta, el blanco que transmite el frescor del verano, el de una sábana lisa que invita al descanso. El blanco de una hoja de papel, virgen de palabras escritas a mano, algo cada vez menos habitual, pero que permite plasmar las ideas de una manera diferente a un teclado de ordenador. 

Pero el blanco también se asocia al dolor. A los dedos de una paciente que sufre el fenómeno de Raynaud numerosas veces al día, sin causa desencadenante, y que crispa su expresión por la impotencia del dolor que le provoca. Una y otra vez, sin tocar nada frío, sin hacer frío, aunque esté todo el día evitando el frío. Sin que ningún tratamiento le sirva de ayuda o consuelo.

¿Es razonable?

¿Es razonable que los pacientes que acuden sin cita/urgentes a mi consulta sea por estos motivos?

El ABCDE del Melanoma

La preocupación por la aparición de un melanoma está muy presente en un número importante de personas que acuden a consulta. Casi siempre, por un posible cambio sobre un mínimo nevus. Sin embargo, muchos melanomas se diagnostican por los síntomas producidos por su extensión generalizada, en forma de metástasis; y entonces, buscar la lesión original no siempre es fácil. Recuerdo, durante la residencia, encontrar en la región interdigital de un pie la lesión de un melanoma original de un paciente ingresado. Lamentablemente, he tenido la experiencia de atender, en el último año, a un paciente joven con melanoma hasta su fallecimiento. 

Disminuir la exposición solar desde la infancia, identificar lesiones que hay que observar y conocer los criterios de alarma de una lesión pigmentada son las principales recomendaciones. Con la disponibilidad de teléfonos con cámara o cámaras digitales que tenemos, cualquier lesión puede ser fotografiada de forma seriada para seguir su evolución, algo que será de gran ayuda. Recientemente, he diagnosticado una epilepsia mioclónica juvenil por el vídeo grabado con un teléfono móvil por una madre mientras su hija sufría  las sacudidas. 

Difundir la regla nemotécnica del ABCDE es importante. EL JAMA dedica su última página del paciente a este tema. 

Clonidina para el TDAH

La clonidina, ese viejo antihipertensivo que hace muchos años que no se usa en España, está teniendo un nuevo renacer en los EEUU. Las formas de liberación retardada, en parches transdérmicos o en comprimidos buscan su hueco terapéutico.

Recientemente, la clonidina oral de liberación retardada ha sido aprobada por la FDA para su utilización en la hipertensión arterial bajo el nombre de JELONGA y en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) con el nombre de KAPVAY del fabricante japonés Shionogi. 

El abordaje diagnóstico y terapéutico del TDAH es más que controvertido, y requeriría una especial atención a los trabajos realizados, a su diseño, duración, efectos adversos y valoración de los beneficios obtenidos antes de decidir su aprobación y uso en niños y adolescentes de 6 a 17 años. Esas competencias se les suponen a las grandes agencias evaluadoras como la FDA y la EMA. Siempre me ha parecido más que interesante y envidiable su trabajo evaluador. Pero, a veces, entran dudas.

La clonidina oral para el TDAH ha sido aprobada tras dos estudios de 8 semanas de duración sonde se evaluaba el objetivo primario a las 5 semanas. En un problema de largo recorrido e incierto final, se aprueba utilizar un fármaco para este problema tras dos estudios de 8 semanas de duración. El primer estudio se realiza en monoterapia versus placebo con 236 afectados. En el segundo estudio se asociaba o no al tratamiento previo con psicoestimulantes en 198 afectados. En ambos estudios hubo mejoría en el ADHD Rating Scale. Si observamos el perfil de los efectos adversos presentados en la ficha técnica, resumen de los dos estudios citados, veremos que la somnolencia y la sedación apareció entre el 31 y el 38% de los pacientes tratados versus el 7% en los de placebo, y en el 19% versus 8% en los tratados conjuntamente con psicoestimulantes. Los descensos de la tensión arterial fueron destacados en los grupos de tratamiento y son dependientes de las dosis utilizadas: -4,4 mmHG a 0.2mg y - 8.8 mmHg a la dosis de 0.4mg. Llama la atención que los descensos en el grupo placebo fueron similares. Claramente, en la población infanto-juvenil, la hipertensión no es un problema y cualquier descenso puede ser significativo. 

Independientemente de que estemos hablando de esta enfermedad, la aprobación de medicamentos de uso prolongado con estudios tan breves y poco numerosos, plantea dudas metodológicas importantes. En la TDAH, los resultados a largo plazo son muy importantes respecto al rendimiento escolar y la integración en la vida diaria. 

Como incentivo, el fabricante ofrece en su página web, importantes descuentos en la primera receta y en las 5 siguientes. Cosas del libre mercado y de la libre competencia entre los emprendedores.

Así nos ven, así debemos ser

La falta de respeto, de consideración, de valoración al trabajo realizado por los médicos de familia por parte de los gestores pasados y presentes. La masificación de las consultas, fruto de un sistema cargado de burocracia ineficaz que provoca multitud de visitas inútiles en papeles, recetas, certificados. Los sistemas informáticos diseñados, no para facilitar la labor del profesional, sino para establecer filtros, controles, estadísticas.

Todo ello, denunciado mil veces, con propuestas de cambio que no son atendidas, con engolados proyectos como el APXXI y rimbombantes declaraciones solo produce que una médico argentina nos vea de la siguiente manera.

Gracias a Virginia por decirle alto y claro al Emperador que va desnudo.

Desde un país del tercer mundo, Argentina, leo y releo sus mensajes y por Dios, como podéis ejercer su profesión de esa manera. ¿Como se puede atender un paciente en 7 minutos???, realmente es lo más antiético que conozco. Trabajo en sistema público, debo confeccionar de puño y letra historias, mis recetas y dedico a cada paciente mucho más que 7 minutos, pues les dedico los que necesitan y regreso a mi casa feliz de ser médico de familia. Otro tanto en mi consulta privada. Si estuviera sometida a su "forma de trabajo" hace rato que estaría al frente de una huerta y diván por medio me replantearía porque elegí tan mal mi profesión,.Si después de tantos años de estudio, y actualmente debiendo capacitarme anualmente para mejorar mi salario, debiese aceptar que un burócrata me diga como trabajar, en cuantos minutos etc, pues lo mandaría. como diría mi abuelo AL CARAJO, COÑIO.  Después de sus comentarios pensaré muy bien antes de quejarme

 http://vicentebaos.blogspot.com/2011/06/soy-una-maquina-diagnostico-terapeutica.html?showComment=1307198908328#c2225695797143410101

Soy una máquina diagnóstico terapéutica tecnopapelera

1. Arranco el ordenador por la mañana. 8 minutos hasta que se acaba de cargar WindowsXP profesional.
2. Abro OMI-AP, miro la lista de pacientes citados. Citas programadas cada 7 minutos: 08.29h hasta 13.38h. Lleno. Tres pacientes sin cita/urgentes apuntados entre el primer citado y el segundo.
3. Cada paciente con sus recetas: 10 segundos en salir cada hoja, 50 recetas firmadas por minuto. Se atasca el papel alguna vez y saca un taco de recetas en blanco juntas por la carga electrostática del papel. Separar y firmar.
4. Abro SELENE para pedir pruebas al Hospital o visualizar resultados o informes. Zumba el ventilador del ordenador continuamente. Tres minutos en arrancar el programa, dos minutos en buscar al paciente y abrir sus datos. Quince clics en total hasta rellenar completamente una petición de Mamografía, por ejemplo.
5. Me equivoco de vez en cuando en el cambio del colorín de las recetas: Rojo, verde, rojo, quita las recetas de la bandeja para usar el folio blanco, vuelve a poner verdes, luego rojas, quito blanco, pongo verde, quito verde pongo rojas.....
6. No arranca la página solicitada en el Internet Explorer 6.0, que no se puede actualizar por orden superior. Zumba aún más el ventilador del ordenador.
7. Cada vez que salgo de la prescripción en OMI me pregunta si estoy seguro de si quiero salir. Un clic más todos los días al salir de cada medicamento que imprimes en OMI. 

Estamos solicitando la receta electrónica, porque lo del papel no tiene nombre ni apellidos, pero los programas utilizados y la tecnoburocracia pueden ser irritantemente molestos. Lo que menos tardo en la consulta es saber que le pasa a un enfermo, explorarle y explicarle. Si no tuviera que hacer tanto tecnopapel, soy capaz de atender a muchos más pacientes. Soy una "máquina diagnóstico terapéutica tecnopapelera"

No me llames

Teléfonos, microondas, wifi, televisión, radio...Las ondas electromagnéticas circundan nuestra vida desde hace ya unos cuantos años. Son elementos tan cotidianos e introducidos en la sociedad actual que cuesta imaginar nuestro entorno sin éstos y otros aparatos electrónicos. La polémica sobre el teléfono móvil y el riesgo de gliomas cerebrales es antigua y apareció al poco tiempo de generalizarse estos aparatos, los al principio llamados "mancuentros". Realmente establecer una relación causal entre un aparato de amplio uso y el riesgo de un tumor es bastante difícil: tiempo de uso, distancia de uso, empleo de voz o mensajes, edad de inicio...Establecer riesgos a largo plazo en este tipo de exposición es complejo.

La OMS ha decidido incluir el uso del teléfono móvil en la categoría 2B de su clasificación del riesgo carcinogenético en humanos. La categoría 2B expresa:

Group 2B:  The agent is possibly carcinogenic to humans.This category is used for agents for which there is limited evidence of carcinogenicityin humans and less than sufficient evidence of carcinogenicity in experimental animals. It may also be used when there is  inadequate evidence of carcinogenicity in humans but there is sufficient evidence of carcinogenicity in experimental animals. In some instances, an agent for which there is inadequate evidence of carcinogenicity in humans and less than  sufficient evidence of carcinogenicity in experimental animals together with supporting evidence from mechanistic and other relevant data may be placed in this group. An agent may be classified in this category solely on the basis of strong evidence from mechanistic and other relevant data.

La traducción no es fácil pero se resume en que hay datos limitados sobre su riesgo carcinogenético en humanos y no hay suficientes datos para afirmarlo en animales, aunque haya otras fuentes que apunten en esa dirección.

La categoría 2B incluye 266 productos o factores de riesgo como ser bombero, trabajar en una imprenta o tomar café para el cáncer de vejiga, aunque en este último hay una nota que dice que puede ser beneficioso para el cáncer de colon. El pobre café tiene un estudio a favor y otro en contra para casi todo. También se incluye el polvo de talco en el uso perianal. 

Como vemos es una categoría muy abierta y con múltiples posibilidades.

Parece prudente seguir realizando estudios e intentar reducir la exposición al teléfono móvil, por razones de precaución y de economía. 

En estos enlaces se puede ver la documentación de la OMS:

http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/index.php

http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/ClassificationsGroupOrder.pdf