Analgésicos en SER SALUDABLES SER Madrid Sierra

Hoy en la SER Madrid Sierra hablando algo del aceite de palma y mucho de analgésicos y AINEs, sobre todo ibuprofeno.

http://www.lavozdelasierra.es/audios/20170404-SER-SALUDABLES--Hoy-VICENTE-BAOS-nos-habla-de-los-ANALAGESICOS.mp3

Cuando lo más eficaz choca con un mayor riesgo. AINEs y dolor artrósico

El dolor y la limitación física que sufren los pacientes con dolor articular debido a la artrosis es uno de los motivos de consulta más frecuentes entre personas de más de 65 años. Sea la cadera y las rodillas - como lugares de mayor frecuencia de artrosis - u otras articulaciones periféricas o la espondiloartrosis, el dolor precisa de un abordaje analgésico, además de las medidas no farmacológicas -tan importantes en esta patología - como son la reducción del sobrepeso, la actividad física regular y las medidas ortopédicas que reduzcan la carga.

La prescripción más frecuente en estos pacientes es el paracetamol, seguido de alguno de la miríada de AINEs que tenemos a nuestra disposición. Este abordaje era el recomendado por las diferentes guías de manejo de la enfermedad. Sin embargo, ¿es ésa la mejor evidencia?

En The Lancet del 17 de marzo se publica un interesante metanálisis (descargado a texto completo por Clinical Key de la Biblioteca Virtual de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid) evaluando la eficacia de distintos AINEs, paracetamol y placebo en el dolor y la limitación física de la artrosis. Setenta y cuatro ensayos con 58.556 pacientes evaluados mediante la técnica del network meta-analysis que nos ofrecen unos resultados en parte inesperados. 

Celecoxib fue el fármaco más estudiado con 39 ensayos. En la recogida de los estudios se ve muy claro que la presencia de los AINEs desarollados en los últimos años son los que presentan un número de ensayos clínicos de mayor calidad y extensión en detrimento de AINEs de más largo recorrido. Afortunadamente, estos medicamentos eran comparados con otros AINEs de interés clínico como son naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco. Las dosis y fármacos que presentan mayores trabajos son celecoxib 200mg/día y naproxeno 1000mg/día.

Uno de los datos que más me han sorprendido es que paracetamol <2000 mg/día y 3000 mg/día, diclofenaco 70 mg/día, naproxeno 750 mg/día y ibuprofeno 1200 mg/día no alcanzaron una evidencia estadística de un efecto superior al placebo. Realmente, choca con nuestra práctica diaria y la recomendación de uso de paracetamol y AINEs a dosis bajas por seguridad, pero también porque creíamos que eran más eficaces que el placebo. Respecto a la mejoría de la función física, los datos son equivalentes. 

De todas las valoraciones, solo diclofenaco 150mg/día y etoricoxib 60mg/día alcanzaron la máxima probabilidad de diferencia clínica mínima relevante. 

La conclusión de los datos nos lleva a afirmar que diclofenaco 150mg/día es el AINE que alcanza la mayor efectividad en el control del dolor y la mejora de la funcionalidad física y que el paracetamol está más cerca del efecto nulo. Sin embargo, y el propio artículo lo dice, debemos sopesar la decisión en base a toda la información que hemos acumulado en los últimos años sobre la seguridad de los AINEs en diversas circunstancias (cardiovascular y gastrointestinal).

La duración de los ensayos era muy cercana al uso real (12 semanas) dada la tendencia ya consolidada de uso intermitente de AINEs en pacientes ancianos o de mayor vulnerabilidad.

Estos datos ponen en cuestión la practica más habitual y plantea dudas sobre la mejor analgesia para ofrecer a los pacientes. Tanto diclofenaco como etoricoxib presentan unos relevantes riesgos de seguridad asociados a su uso, tanto en efecto hipertensor como asociado a riesgos cardiovasculares. Por estas razones, diclofenaco es un medicamento que tenía una claro tendencia al retroceso. 

En mi opinión, aunque no estemos usando el máximo potencial de los AINEs en el dolor artrósico, el balance beneficio/riesgo debe pesar aún más en este caso que en otras comparaciones. Naproxeno es eficaz e ibuprofeno a dosis máximas también. Con estos elementos y la prudencia clínica creo que nos debemos manejar. 

Omeprazol "el protector" y los otros prazoles. De reyes a villanos

Lamentablemente, el omeprazol y el resto de IBPs están sometidos a un vaivén de noticias alarmantes mezcladas con una banalización de su consumo por parte de profesionales y pacientes, también alarmante. ¿Por qué?

La aparición del omeprazol fue una gran noticia hace muchos años. Las limitaciones de los antiH2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, sobre todo) en la curación y alivio de la úlcera gastroduodenal, el reflujo gastroesofágico y la gastritis erosiva por consumo de AINEs, dio paso a los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) que producían un claro alivio sintomático de estas enfermedades. La identificación del Helicobacter pylori como factor determinante en diversas enfermedades gastroduodenales y su posibilidad de erradicación mediante la asociación de IBPs y antibióticos, supuso otro aval incuestionable al alto valor terapéutico de estos medicamentos.

Pero de su éxito vino su abuso. Realizar una gastroprotección efectiva de las hemorragias digestivas asociada al uso de AINEs en varios grupos de riesgo, conseguir un alivio y una prevención de las complicaciones del reflujo gastroesofágico han motivado que, el uso masivo de los prazoles, sobre todo en estas dos circunstancias, se haya generalizado. Y no solo un uso masivo, sino eterno.

Un gran número de personas usan crónicamente los IBPs para la "prevención" continuada de problemas digestivos, no solo los asociado a los AINEs -muy poca gente los toma de forma continuada- sino para evitar "molestias gástricas" atribuidas a la polimedicación. Y poco a poco, boca a boca, sin evidencias científicas que lo apoyen, basado en el "por si acaso", cualquier persona, de cualquier edad, condición o patología, asocia un omeprazol a la toma de cualquier AINE y a otras muchas circunstancias que no están indicadas, como por ejemplo, el uso de amoxicilina/clavulánico y otros medicamentos "fuertes". 

Asimismo, dado que el reflujo gastroesofágico (ERGE) es muy prevalente en nuestra sociedad, llena de obsesos y sobrepesos, con una alimentación inadecuada en horarios, cantidad y calidad e inflados por bebidas gaseosas a todas horas; se ha generalizado la necesidad de tomar omeprazol para evitar el reflujo ocasionado. Es increíble que nuestro país sea el mayor consumidor de omeprazol por habitante.

Todos somos culpables por haber banalizado el omeprazol: los médicos, por hacer una medicina defensiva, y los pacientes, por resistirse a modificar estos hábitos y no asumir ningún riesgo por posibles efectos adversos. Una sociedad a la que le cuesta entender a veces el concepto beneficio/riesgo.

Pero todo puede cambiar de un día a otro: a golpe de titular periodístico. Cuando se relacionó el uso prolongado de IBP con una menor absorción de vitamina B12 en personas mayores, hubo una avalancha de abandonos. Y el omeprazol no es fácil de abandonar bruscamente. Están muy bien descritos los síntomas de hiperacidez tras su retirada. Ahora, serán los infartos los que generarán numerosas preguntas y dudas. No es bueno pasar de rey a villano.

Ha aparecido en Plos One un artículo titulado: Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in the General Population que presenta datos de asociación entre consumo de IBPs e incremento del riesgo cardiovascular. La prensa lo ha recogido rápidamente: Omeprazol y otros antiulcerosos se asocian a mayor riesgo de infarto (Este grupo de fármacos se asocia con un aumento de hasta un 21% del riesgo de infartos. En España su consumo ha aumentado en más de un 500% en tan solo 12 años. El uso vinculado a la ingesta de AINES y una falsa seguridad, detrás de este aumento) 

El artículo recoge un estudio de farmacovigilancia que utiliza "big data". Casi tres millones de personas escrutadas con 19 millones de registros clínicos buscando una posible asociación en el uso de IBPs y un mayor riesgo de infarto de miocardio. La indicación de IBPs prolongado era por reflujo gastroesofágico. Fuera de España, es la indicación principal para el uso de omeprazol de larga duración.

El trabajo describe muy bien la metodología del estudio y sus limitaciones. Es un estudio observacional que puede generar hipótesis, no es una evidencia final e indiscutible de que los IBPs aumentan el riesgo de infarto de miocardio en sus usuarios. A pesar de estas consideraciones, encontramos que los pacientes con reflujo gastroesofágico (ERGE) expuestos al uso de IBP tenían un incremento de 1,16 veces de asociación (CI 95% 01/09 a 01/24) con el infarto de miocardio.  El análisis de supervivencia en una cohorte prospectiva encontró un hazard ratio (asociación de daño) de 2 ( CI 95% 1,07-3,78; P = 0,031) de aumento de mortalidad. Esta asociación era independiente del uso de clopidogrel. Asimismo, los antiH2 no se asociaron con un mayor riesgo cardiovascular.

La hipótesis del efecto negativo cardiovascular a través de mecanismos relacionados con el óxido nítrico necesita de más estudios clínicos que avalen dicha hipótesis. Asimismo, el seguimiento de los pacientes para establecer una relación de causalidad necesita de más estudios apropiados. La farmacovigilancia general hipótesis, y ésta es de gran interés.

Mientras tanto, los profesionales debemos hacer un doble esfuerzo de adecuación a las indicaciones aprobadas del fármaco y evitar la sobreexposición de pacientes a los AINEs y a los "protectores" no bien indicados. Asimismo, debemos incrementar los esfuerzos para mejorar la alimentación de la población que evite las causas que hacen del ERGE una enfermedad tan prevalente.

Manejo del sangrado en los pacientes tomando nuevos anticoagulantes

Progresivamente, más pacientes se incorporan al uso de los nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular crónica. Pacientes de edad avanzada y pluripatológicos que pueden presentar fenómenos hemorrágicos en el transcurso de la utilización de estos fármacos.

Su utilización masiva sin la existencia de un antídoto específico - a diferencia del acenocumarol- es un hecho llamativo. La sobredosificación voluntaria o involuntaria, o el sangrado intercurrente en el uso de estos fármaco debe tener un protocolo de actuación claro; sin embargo, todavía no hay un estándar definitivo.

El anticuerpo monoclonal idarucizumab para el dabigatrán está en fase de aprobación por la FDA. 

En la actualidad, disponemos de una excelente guía editada por el Complejo Hospitalario Mancha Centro: Guia para el manejo del sangrado con los anticoagulantes orales: apixabán, dabigatrán y rivaroxabán.  Su fecha de publicación es de 2013 y anunciaban una revisión en 2014 que no encuentro en su web.

La revisión más reciente publicada me llega a través de la cuenta de David Juurlink @DavidJuurlink farmacólogo clínico canandiense.  

Management of the Bleeding Patient Receiving New Oral Anticoagulants: A Role for Prothrombin Complex Concentrates revisa el papel de estos concetrados, junto a la utilización de la hemodiálisis y otras terapias.

Aunque el sangrado de un paciente que está usando los nuevos anticoagulantes corresponde al ámbito hospitalario, es necesario para cualquier médico que indica y recomienda esta terapia, conocer sus indicaciones y limitaciones. 

El argumento de la comodidad en la sustitución del acenocumarol por estos medicamentos debe ser valorado en todas sus circunstancias. La sobredosificación sin terapia reversible rápida y eficaz bien demostrada es una limitación de primer orden de estos medicamentos. El acenocumarol es fácilmente reversible con la fitomenadiona.

La Declaración de Helsinki, la ética de los ensayos clínicos y otros temas...

El caso de la talidomida fue una lección que algunos todavía no han aprendido

Creo que es muy fácil ponerse en el lugar de las víctimas de la talidomida. Son gente de mi generación, nacidos entre 1957 y 1963 y algo más. Yo podría ser uno de los afectados. 

Los terribles efectos teratogénicos del medicamento provocaron anomalías de los miembros (amelia, focomelia) que eran extremadamente raros en su aparición espontánea. En la actualidad, la encomiable lucha de la Asociación de Víctimas de la Talidomida AVITE ha motivado una ejemplar sentencia judicial en la que se fijan las bases de las indemnizaciones a la que tienen derecho los afectados. Y aún así, cabe la aparición de una cadena de recursos judiciales de la compañia GRÜNENTHAL que alargue y eternice el pago de dichas indemnizaciones. Solamente, en Alemania, la compañía firmó un acuerdo de indemnización a los afectados. En el resto del mundo, nada. En España ha sido necesario batallar judicialmente durante años. 

La tragedia de la talidomida supuso la revisión y modificación de todo el concepto de evaluación de los medicamentos. La excusa de la empresa de que se actuó según el conocimiento de la época no exime de la responsabilidad de asumir las consecuencias que provoca un producto farmacéutico. 

Leyendo la sentencia podemos ver la línea argumental de la compañía:

Los representantes de la compañía aluden a la existentes de daños permanentes que aparecieron en el momento del nacimiento, y por ello, dado el tiempo transcurrido, habrían prescritos todos los plazos legales. Asimismo, manifiestan que la molécula la desarrolló Grüenthal GmbH con personalidad jurídica diferente de Grünenthal Pharma Sa, que solo la distribuyó junto a otros laboratorios desaparecidos y con responsables muertos que habían violado los derechos de patente, algo muy habitual en España, digamos que hasta hace no mucho. Refieren que son los sucesores de MEDINSA, que comercializó la talidomida entre 1960 y 1963, por lo que los nacidos antes y después no serían responsabilidad suya. Además, manifiestan que realizaron la investigación del fármaco bajo los estándares de la época. 

La lectura de la sentencia va aportando argumentos legales interesantes para determinar la responsabilidad de la Grünenthal actual sobre su pasado. Asimismo, refiere que las ordenanzas en vigor aquél entonces eran de 1860. La sentencia describe una carta fechada el 21 de diciembre de 1961, dirigida por Chemise Grünenthal Gmbh a Medinsa, en la que se alude a un telegrama de 27 de noviembre que habría sido remitido a la distribuidora para parar las impresiones de los nuevos prospectos y pedir la interrupción de las ventas, y en la que, haciendo mención a una misiva de 5 de diciembre en la que Medinsa habría indicado que “no informarán a los médicos españoles del motivo de la interrupción de las ventas y que a sus colabores externos les quieren dar una información parcial y no toda la información". La sentencia continúa afirmando: 

Es decir, la distribuidora del Softenon en España, conocedora de que se había ordenado por la matriz paralizar las ventas, conocedora del motivo de esta orden y conocedora de los posibles efectos dañinos del medicamento en recién nacidos, había decidido “no informar” a los médicos de los motivos de la interrupción de la venta, supuestamente por “la escasa distribución del medicamento en España”, escasa distribución que no se acredita y que, en cualquier caso, nunca justificaría una omisión de información que, sin duda, contribuyó a agravar la incidencia de la distribución y el consumo de los productos dañinos en España. Y, finalmente, no puede olvidarse en este punto, que Grünenthal ha asumido pública y mundialmente la responsabilidad por los daños derivados de la fabricación, distribución y consumo de los medicamentos con talidomida que produjo, por lo que no cabe ahora sostener su actuar diligente con base en argumentos que carecen de base técnica y probatoria suficiente.

La vida de una persona con amelia o focomelia no debe ser nada fácil. La falta de las extremidades coloca a la persona en una situación muy difícil ante la vida. La imposibilidad de extraer sangre periférica, la medición de la tensión arterial, la disminución circulatoria por espesor vascular reducido, la debilidad muscular no relacionada con la edad, un desarrollo muscular atípico, un desarrollo atípico de los vasos y nervios periféricos. Son daños que completan un cuadro clínico de grave discapacidad.  Las declaraciones del representante de AVITE explican los detalles del juicio. Pero quizá, lo que más me impresionó fue oír en unas declaraciones radiofónicas una dedicatoria a todos los afectados que habían fallecido hacía mucho tiempo, sobre todo a los que se habían suicidado en la adolescencia. Terribles palabras y terrible realidad.

La actual Grünenthal debe actuar como una compañía farmacéutica responsable y acorde a los estándares actuales de la ética biomédica. Aquella tragedia modificó la farmacovigilancia, el desarrollo de los ensayos clínicos, la regulación estatal de los medicamentos. La sociedad se ha beneficiado de la terrible experiencia de la talidomida para que no volviera a repetirse. Ellos deben indemnizar a estas personas y cerrar el capítulo con dignidad y con memoria. Supone una cantidad ínfima para una compañía cuya cifra de negocio a nivel mundial en 2012 fue de 973 millones de euros, en España 124 millones de euros, con unos valores empresariales de:

Atención: Compromiso | Honestidad | Pasión.  

Proximidad al Cliente: Comprensión | Empatía | Fiabilidad.  

Liderazgo: Innovación | Valentía | Resistencia.  

Nuestros valores determinan nuestra conducta y cada interacción con los pacientes, clientes, socios, accionistas y la sociedad en general. La atención, el liderazgo y la proximidad con los clientes implican mucho más que el éxito comercial. Estos valores reflejan nuestra responsabilidad para con pacientes, empleados y la sociedad, una responsabilidad que procuraremos cumplir en todo el mundo.

Por ello, esperemos que la familia Wirtz asuma su pasado y actúe en consecuencia. Como médico que conoce bien los medicamentos desarrollados por este laboratorio, también actuaré en consecuencia. 

Recordando a la talidomida

Las víctimas de la talidomida pediràn 204 millones de indemnización

• Las víctimas de la talidomida pediràn 204 millones de indemnización

La historia de la talidomida conviene ser contada a los que la desconocen y recordada a aquellos que si la conocemos. En España fue retirada del mercado en 1963, dos años después de que se conociesen los efectos adversos. Los que nacimos a finales de los años 50 y principios de los 60 del siglo XX pudimos ser niños de la talidomida. Todo mi apoyo a los afectados

En el año 1953, el Dr. Wilhem Kunz sintetizó la molécula de la talidomida (Thalomid) para la compañía farmacéutica Ciba y, otra compañía alemana, Chemie Grunenthal, asumió la responsabilidad de su comercialización en 1954. Tras 2 años de experimentación en monos, ratas, conejas y perras embarazadas, la compañía presentó los informes del fármaco ante las autoridades alemanas como inocuo y sin efectos secundarios, por lo que fue aprobado para el tratamiento en seres humanos. Inicialmente se ensayó como antiepiléptico sin que se demostrara su eficacia. Después se utilizó en ensayos clínicos como antihistamínico para las alergias, en las que resultó un fracaso, y posteriormente se descubrió su capacidad como sedante, siendo una buena alternativa a los barbitúricos.

El 1 de octubre de 1957 se comercializó como nueva píldora para dormir con el nombre de “Contergan”. Este efecto farmacológico fue aprovechado para el tratamiento de los síntomas del embarazo como la ansiedad, el insomnio, las náuseas y los vómitos. Su publicidad aseguraba su inocuidad y su uso se extendió rápidamente por Europa, África, América, Australia y Canadá, por lo que en 1957 se convirtió en el medicamento de elección para tratar las molestias iniciales de la gestación. La talidomida se distribuyó en 50 países con 80 nombres comerciales y a finales de los años cincuenta era el tercer fármaco más vendido en el mundo.

La talidomida no fue aprobada nunca en Estados Unidos debido al escepticismo de la Dra. Frances Oldham Kelsey, funcionaria recién incorporada a la Food and Drug Administration (FDA), que quiso tener pruebas más convincentes de la seguridad del medicamento en los embriones humanos. La compañía Richardson-Merrel, ubicada en Cincinnati, tenía dispuestas 10 millones de tabletas listas para entrar en el mercado y solicitó la aprobación del medicamento ante la FDA en febrero de 1961. A pesar de la presión ejercida por los abogados de la compañía, la petición fue rechazada en seis ocasiones por la Dra. Kesley, por parecerle insuficiente la documentación presentada.....

Podéis leer el resto en el artículo completo del Dr. Santiago Pintado publicado en la revista JANO en 2009.

1 de cada 3 no está.......ni trombosado ni sangrando

La batalla por la anticoagulación en los pacientes con fibrilación auricular crónica no cesa. Hay millones de euros en juego y continuamente salen iniciativas que buscan como objetivo "educar a los pacientes anticoagulados y a los profesionales de la salud sobre la importancia de un buen control del tratamiento anticoagulante para prevenir un ictus", Loable misión que suena a mantra repetido sobre los desinformados que están los pacientes, los médicos y la sociedad en su conjunto, por lo que necesitan campañas de "concienciación". 

Boehringer- Ingelheim presenta una nueva campaña llamada: Ictus, tú eres el protagonista que con gran despliegue harán presentaciones, ruedas de prensa y todo el ruido mediático posible.

Contundente inicio. 1 de cada 3 no está bien controlado y están en riesgo aumentado de tener ictus o hemorragia grave... y esta afirmación está basada en un estudio.  

El trabajo, del que solo se dispone de un resumen presentado como comunicación  mini-oral en el congreso de la SEC de 2012 presenta unos datos con el siguiente texto:

Objetivos: Estudiar la adecuación del tratamiento antitrombótico y el grado de control de los pacientes con fibrilación auricular (FA) atendidos en la práctica habitual de Atención Primaria en España.

Métodos: Estudio descriptivo de ámbito nacional, multicéntrico y transversal de pacientes con diagnóstico establecido de FA permanente o no permanente, atendidos en centros de atención primaria en el último año. El riesgo embólico se estimó con la escala CHADS2 y el riesgo hemorrágico mediante la escala HEMORR2AGES.

Resultados: Tras la aleatorización de un total de 3.759 pacientes con registro documentado de FA, se incluyeron finalmente 2.070 pacientes, con una edad media de 74,10 ± 11,04 (49% mujeres). El 22,3% de los pacientes reciben tratamiento antiagregante, siendo más frecuente entre quienes tienen una FA no permanente (37,9%) que en aquellos con FA permanente (17,4%) (p 0,001). El tratamiento anticoagulante lo reciben el 84% de los pacientes (91,1% con FA permanente vs 59,7% con FA no permanente; p 0,001), siendo más frecuente entre aquellos con CHADS2 de 3 puntos (90,6%) y 2 puntos (85,7%), que con CHADS2 de 1 punto (80,8%) o 0 puntos (67,4%) (p 0,001). Este tratamiento se utiliza sin diferencias en los pacientes con riesgo hemorrágico elevado (82%) y no elevado (84,1%) (p = 0,476). En cuanto al grado de control de la anticoagulación, el 32,4% de los pacientes tienen sus 3 últimos INR en rango óptimo, sin diferencias en la FA permanente (32,7%) y FA no permanente (30,8%) (p = 0,49); un 37% presentan 2 de los 3 controles en rango y un 30% ninguno o 1 de los 3 controles en rango.

Conclusiones: Los pacientes con fibrilación auricular no permanente reciben con más frecuencia antiagregantes y con menos frecuencia anticoagulantes que los que tienen FA permanente. El tratamiento anticoagulante es muy frecuente en el global de pacientes con FA, aumentando esta frecuencia a medida que aumenta el riesgo embólico, sin observar reducción al aumentar el riesgo hemorrágico.

Viendo los datos vemos que la mayoría están anticoagulados por FA permanente con un CHADS2 de 3 puntos, lo que parece bien indicado. En los últimos 3 controles, aproximadamente 1/3 estaban bien en los tres controles, otro 1/3 en 2 de 3 y otro 1/3 no lo estaba. Las conclusiones del trabajo describen la situación y no entran a juzgar la adecuación o no del tratamiento y por supuesto no dan ni un solo dato sobre si se han producido eventos clínicos en los pacientes que estaban fuera de rango.

Pero he aquí que llegan los encargados de hacer un titular y usando los resultados  de 1/3 se descuelgan con el leitmotiv de la campaña: 1 de cada 3 anticoagulados no está bien controlado.

Cualquiera que haga controles de INR en paciente anticoagulados con dicumarínicos sabe que las múltiples circunstancias que influyen en la famacodinamia del medicamento provoca que periódicamente haya que hacer modificaciones de dosis, menores en la mayoría de los casos, sin que ello provoque la aparición inmediata de complicaciones hemorrágicas o trombóticas. Incluso INR de 6 o 7 sin sangrado, aplicando vitamina K y haciendo un ajuste de dosis o tratando una enfermedad de base que provoque el cambio, se corrige el problema sin que el paciente sufra un percance clínico.

Lo importante son la aparición o no de complicaciones clínicas para valorar la eficacia y seguridad del medicamento. Pero aquí no estamos hablando de la comparaciones entre dabigatran y acenocumarol, sino de campañas que usan datos aislados y exagerados. 

La nota de prensa de Boehringer-Inhelheim (BI) usa el 1 de cada 3 con esa intención, y a la promoción de dicha nota se suman la Sociedad Española de Cardiología, la semFYC y la hematóloga asesora de la Federación Española de Pacientes Anticoagulados. BI no fabrica acenocumarol sino una alternativa como dabigatran. 

Los datos que se utilizan provienen del ámbito de los centros de salud. Estaria bien ver los resultados en  servicios de Hematología que todavía realizan control de INR. No creo exagerado que serán similares.

Trabajar con los pacientes para hacer un uso más seguro y eficaz es una tarea permanente y continua. 

La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) está implicada en esa tarea y dentro del convenio firmado entre semFYC y BI ya se apuntaba la participación en esta campaña. Hablar de las implicaciones del Ictus y su manejo es importante. Para eso no hace falta retorcer los "estudios" y buscar un titular "alarmante". O....¿de eso se trata?

Nota: El artículo completo está pendiente de publicación en Medicina Clínica. Se puede leer completo en:. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0025-7753(13)00266-2.pdf
Gracias a Ana por la información

Efectos adversos de capecitabina (Xeloda)

Los pacientes oncológicos en tratamiento quimioterápico activo acuden a la consulta de su médico de familia por muchos motivos, y uno habitual es por posibles efectos adversos. Sabemos que la mayoría de los oncólogos permiten un acceso rápido a sus pacientes para consultar dudas o efectos que pueden aparecer, pero siempre, su médico de familia será la persona más cercana.

Al no estar familiarizados con esos medicamentos, en general desconocemos bastante de su toxicidad, por lo tanto, cualquier ocasión es buena para actualizarlos. Y algo muy importante: lo que se ve no se olvida.

Foto original de Vicente Baos

Foto original de Vicente Baos

La capecitabina (Xeloda) está indicado para el tratamiento adyuvante tras la cirugía en los pacientes con cáncer de colon estadio III (estadio C de Dukes) y el cáncer colorrectal metastásico. Uno de sus efectos adversos más común es:

Síndrome mano-pie (también conocido como reacción cutánea mano-pie, eritrodisestesia palmo-plantar o eritema acral inducido por quimioterapia).

El síndrome mano-pie de grado 1 se define como entumecimiento, disestesia/parestesia, hormigueo, tumefacción indolora o eritema de las manos y/o los pies y/o incomodidad que no altera las actividades normales del paciente.

El síndrome mano-pie de grado 2 se define como un eritema doloroso y tumefacción de manos y/o pies produciendo una incomodidad que afecta a las actividades de la vida diaria del paciente.

El síndrome mano-pie de grado 3 se define como una descamación húmeda, ulceración, aparición de vesículas y dolor intenso de manos y/o pies y/o fuerte malestar que causa en el paciente incapacidad para trabajar o realizar las actividades de la vida diaria. Si se presenta síndrome mano-pie de grado 2 ó 3, se debe interrumpir la administración de capecitabina hasta que desaparezca el efecto o disminuya en intensidad a grado 1. Después del síndrome mano-pie de grado 3, las dosis posteriores de capecitabina deben disminuirse.

Un mensaje Urbi et Orbe: Non administrant rapidum intravenous Nolotil

En días donde el latín nos ilumina el camino a seguir, quiero contribuir al bienestar de la humanidad, o al menos el de la población española, dando un mensaje a la ciudad y al mundo, o por lo menos a los lectores de este blog: "Non administrant rapidum intravenous Nolotil"

Nunca me ha gustado el metamizol-dipirona y su marca más famosa Nolotil. Su utilización masiva en las consultas, en las urgencias hospitalarias o del centro de salud o en los pacientes ingresados siempre me ha parecido excesiva para su perfil beneficio-riesgo. Un medicamento con un riesgo de hipersensibilidad al grupo de las pirazolonas, un riesgo bajo pero muy grave de agranulocitosis y unos problemas potenciales en la administración parenteral, no me ha parecido un medicamento relevante ni protagonista del manejo del dolor leve-moderado.

El relato de una paciente sobre su experiencia en urgencias hospitalarias con la administración de este medicamento es relevante:

"Cuando llegue tenía un dolor muy fuerte de cabeza que no se había quitado con el diclofenac y metoclopramida que me había tomado. Estaba muy mareada. Tenía la tensión baja cuando llegué, me la habían tomado 100/63. Me cogieron una vía y me inyectaron una ampolla de Nolotil"

A los pocos minutos, la paciente se encontraba estuporosa y le costaba responder a las preguntas. La llevaron rápidamente a hacer un TAC, imagino pensando una hemorragia cerebral..... El TAC fue normal. La paciente sufrió un cuadro de hipotensión severa asociado a la administración rápida de metamizol IV.

Este efecto es muy conocido y creo que debe ser repasado.

En la ficha técnica, algo que recuerdo a las nuevas y viejas generaciones que deben leer antes de prescribir un fármaco, lo dice bien claro.

La medicación parenteral en bolo IV debe ser siempre muy cuidadosa, y conocer bien las recomendaciones para ese medicamento: tiempo de inyección, en diluciones con distintos sueros, etc. 

En el magnífico Libro Electrónico de Temas de Urgencia del Servicio Navarro de Salud hay un capítulo dedicado a este tema. 

¡Ánimo, resis de mi Hospital de referencia. A repasar el tema!

De los efectos adversos que no conocemos

Somnolencia
Foto original de Vicente Baos

La perspicacia y la autoobservación son claves a la hora de detectar efectos adversos por parte de los pacientes. Y de sus comentarios puedes aprender cada día algo nuevo. Es imposible conocer de forma ágil y completa los efectos adversos de cada uno de los muchos medicamentos que recetas pero no prescribes. Un ejemplo de ellos son los medicamentos oculares para el tratamiento del glaucoma. La decisión de uso corresponde al oftalmólogo, que puede explicar mucho o poco los posibles efectos adversos que pueden presentar los medicamentos tópicos que prescribe. El médico de familia debe conocer, y comentar con el paciente, los posibles efectos adversos de los medicamentos que utiliza habitualmente. El efecto adverso más común de los medicamentos para el glaucoma son la irritación local, a veces muy llamativa, pero hay otros que pueden ser muy significativos y relevantes por sus efectos sistémicos. 

La brimonidina (Alphagan) produce de una forma muy frecuente somnolencia, y eso es muy relevante en una paciente anciana y polimedicada. La propia paciente lo refería muy bien.

"Aproximadamente a la hora de echarme las gotas me entra un sueño muy grande que no puedo evitar. Mis hijas se asustaron. Me pasa siempre que me echo las gotas de los ojos. He leído el prospecto y lo pone..."

Efectivamente, la brimonidina produce de una forma muy frecuente >1/10 este efecto adverso. Esta somnolencia intensa y casi brusca puede tener consecuencias relevantes en el riesgo de caída de un anciano.

Como bien dice la ficha técnica, y deberíamos recordar a cada paciente con medicación instilada y riesgo de efectos sistémicos:

Cada día se aprende algo.

No se deben cortar los parches de fentanilo

Me alegra enormemente que los pacientes me consulten antes de iniciar un tratamiento prescrito en el Hospital. Es bueno que seamos los controladores aéreos de los pacientes en sus viajes por las consultas externas hospitalarias.

Introducir un opiáceo en el dolor crónico de un paciente artrósico debe ser una decisión bien valorada. Iniciar dicha terapia con fentanilo también; siempre será más adecuado iniciar opiáceos de acción corta para calcular la dosis efectiva y pasar a una forma retad, ¿por qué no también oral? Pero si aún así, se decide usar fentanilo, por favor, que la familia o los pacientes no manipulen el parche cortando cuarto y mitad o mitad del mismo, dado que los sistemas de liberación progresiva pueden verse gravemente alterados en su cinética y producir graves riesgos en su absorción. La ficha técnica lo expresa con claridad.
De paso, recordad, que el ibuprofeno de liberación prolongada se administra como 2 comprimidos en una única dosis diaria después de la comida.

Por qué no usar norfloxacino como primera elección en la infección urinaria

Las quinolonas se empezaron a usar en la clínica en los años 80, por lo que el amplio y prolongado uso que se ha hecho de ellas debe replantear su indicaciones.

El norfloxacino fue la primera fluorquinolona en aplicarse en la clínica. Su biodisponibilidad oral es la peor de su grupo: 50% versus 70% de ciprofloxacino y 99% de levofloxacino. La facilidad para la inducción de resistencias bacterianas a su grupo y a otros es uno de los puntos débiles de este grupo en conjunto. Se ha relacionado su uso con el aumento de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y el aumento de la incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). En nuestro medio, las fluorquinolonas pueden considerarse activas contra el 60-64 % de las cepas de Escherichia coli y, en el caso de otras enterobacterias como Proteus, Serratia o Morganella, frente a menos del 65% de las cepas. Por ello, actualmente se desaconseja la utilización de antibióticos de la familia de las fluoroquinolonas para el tratamiento empírico de las infecciones por Escherichia coli y, en general, para las infecciones urinarias. 

¿Y qué usar para las infecciones urinarias en nuestro país? 

Para saberlo, hay que leerse la excelente revisión publicada en septiembre en El Comprimido titulado: Recomendaciones para el tratamiento con quinolonas. 

Estimados tutores de residentes de las puertas de las Urgencias Hospitalarias: prescriban enlaces. 

Dosis de los medicamentos en las altas hospitalarias

Es muy recomendable leer con lupa las recomendaciones terapéuticas que traen los pacientes cuando son dados de alta en el Hospital. En Urgencias o en Planta. Sea por error o por prisas al teclear el ordenador, los posibles errores tienen una implicaciones futuras muy importantes. Los médicos residentes redactores y los médicos adjuntos, que deberían leer el papel antes de firmarlo y entregarlo al paciente, tienen que extremar el cuidado.

Hoy han pasado por mis manos tres informes diferentes de tres hospitales diferentes.

Adolonta 50mg son cápsulas duras por lo que no parece muy posible su fraccionamiento en medio comprimido. El paciente suele abrir la cápsula y vaciar un poco de polvo, más o menos la mitad, algo que no es adecuado. 

La combinación de vildagliptina y metformina tiene una dosis recomendada que no supera los 100mg al día de vidagliptina. 

Recomendar a estas alturas las capsulas de vitamina B en el tratamiento de la Lumbalgia aguda es estar algo más que desfasado.

Más sobre los cartularios del polimedicado: El Informe

El despliegue del cartulario del paciente polimedicado ya fue tratado anteriormente. Hoy vamos a ver otra forma del cartulario: el informe que contiene un gran cartulario, no físico sino intelectual.
Las combinaciones de fármacos en los pacientes polimedicados tienden al infinito. Las posibilidades patológicas y terapéuticas tienden a las combinaciones racionales, irracionales o simplemente extrañas de los medicamentos. Traigo hoy a colación otra posibilidad en una paciente afectada de enfermedad de Parkinson junto a otras patologías.
No es nada fácil controlar y estabilizar a los pacientes con Enf. de Parkinson, pero doblar la dosis máxima autorizada de cabergolina me parece excesivo, además como solo tiene 20 comprimidos, la caja no le dura ni una semana.
Revisar periódicamente los fármacos del paciente polimedicado es una tarea importante, también para los médicos hospitalarios, sobre todo porque hay una alerta de seguridad de este medicamento sobre fibrosis valvular cardíaca desde 2008.

El "cartulario" del polimedicado

En tiempos de ordenadores y receta electrónica -para el que la tenga-, a mí me sigue gustando que un paciente que no atiendo habitualmente en mi consulta (abuela golondrina) despliegue encima de mi mesa el "cartulario" del anciano polimedicado que lleva a la consulta en la bolsa usada del Mercadona (líder en mi zona).
Y además, me gusta y me estimula que me digan que se sienten mal y no saben de qué.
Y añadan: No he traído todas, me faltan los calmantes y la insulina porque no me hacen falta.
Y me encanta tener tiempo para averiguar en el susodicho mercadillo de "marca" para qué toma todo eso y cómo le sienta.

Conclusiones:

1. Hay todavía médicos que lo de los genéricos no va para nada con ellos
2. Hay médicos que asocian sin rubor diuréticos tiazídicos y de asa
3. Hay médicos que no tienen problema en añadir etoricoxib para la artrosis a una paciente con insuficiencia cardíaca y múltiples antihipertensivos
4. Hay médicos que con semejante cóctel tienen a una paciente con insuficiencia cardíaca en bajo gasto con 90/60 de tensión arterial
5. Hay médicos que quieren bajar el colesterol de sus pacientes ancianos sin cardiopatía isquémica a los niveles del recién nacido con atorvastatina 80mg
6. Hay pacientes que necesitan escitalopram para el ánimo y tranxilium para el desánimo
7. Hay médicos que deberían tener tiempo para pensar en la seguridad del paciente.

Todo el mundo pone y nadie quita.

Alerta de posible riesgo cardiovascular elevado por el uso de carbidopa/levodopa/entacapona. Un caso práctico.

Recientemente, la FDA ha anunciado la revisión de un posible incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes que usan la combinación carbidopa/levodopa/entacapona (Stalevo) en comparación con los que solo usan carbidopa/levodopa. Los amigos de Hemos leído han hecho una excelente revisión del tema.
El punto clave radica en que los ensayos no estaban diseñados para este fin y la comorbilidad de la patología cardiovascular en los grupos de edad afectados de enfermedad de Parkinson es alta. Por ello, el análisis de los datos requiere una mayor profundización.
Dicho así , es coherente, pero al hacerse público esta revisión, es lógico ver con otros ojos a un paciente de alto riesgo cardiovascular que toma Stalevo.

¿Qué es mejor? ¿Comentarle algo al paciente o no?
En mi opinión, introducir dudas a un paciente sobre algo que no es definitivo, no es lo adecuado.

Si usted toma Sintrom debe evitar muchas infusiones, suplementos, alimentos enriquecidos...

Vivimos en una sociedad donde parece que comer sano y simple no es suficiente para mantenerse saludable dietéticamente hablando. La publicidad a través de los distintos medios de comunicación, el boca a boca posterior y el interés de algunos profesionales, ha hecho creer a la población que vivimos en un mundo desarrollado pero deficitario en numerosos nutrientes. La realidad es que estamos sobrealimentados, con problemas de obesidad y sobrepeso y lo que menos falta nos hace es suplementar los alimentos con ácidos grasos omega 3, calcio y vitamina D, introducir la soja en un territorio sin precedentes de su cultivo e ingesta, meter más lactobacillus en la leche o vender botes y botes de preparados de hierbas, infusiones mágicas y bolitas variadas.

Sin embargo, proliferan los herbolarios con expertos que aconsejan a todo el que las visita con múltiples preparados para mejorar la salud y las estanterías de los supermercados tienen más mensajes sobre la salud cardiovascular y ósea que una oficina de farmacia sobre belleza y cuidado de la piel.

Pero además, si usted está anticoagulado, en España con acenocumarol (Sintrom), no se le ocurra tomar tal cantidad de productos.

Existen numerosas revisiones sobre el tema. En el 2002 la revista Australian Prescriber publicó un artículo titulado: Interactions between complementary medicines and warfarin. Asimismo, un trabajo de 2008 titulado: Warfarin-herb interactions: a review and study based on assessment of clinical case reports in literature del Boletín Latinoamericano y del Caribe de Plantas Medicinales y Aromáticas nos aporta una extensa y documentada revisión del tema.

La mayor parte de las referencias están basadas en casos aislados y en la aplicación de algoritmo de Naranjo para la atribución de los efectos adversos. Sería muy interesante que se pudieran realizar estudios amplios para corroborar o descartar estas sospechas, pero ¿quién está interesado en ello?

Todo el que tenga interés en el tema puede leer los textos originales. He resumido en una tabla nombres y acciones para facilitar la consulta.

Anticoagulación, hierbas, infusiones y otros

Desde aquí se puede descargar o imprimir si se desea.

Revisando la dosis de simvastatina

De todas las estatinas, la simvastatina ha recorrido un largo camino y una gran cantidad de estudios clínicos que han avalado su utilidad en la enfermedad cardiovascular. Con un perfil de seguridad bastante aceptable, el tiempo ha ido perfilando ciertas limitaciones, sobre todo por el riesgo de interacciones con otros fármacos. La última nota de la FDA sobre el riesgo aumentado de miopatía con las dosis de altas de simvastatina nos sirve para repasar su perfil general de seguridad. El uso de 80mg del medicamento se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar miopatía. Los datos provienen, fundamentalmente, del Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH trial), donde se comparan las dosis de 80 y 20mg, junto al estudio del efecto del ácido fólico sobre el nivel de homocisteína en pacientes infartados para demostrar si existe alguna diferencia entre la efectividad final de ambas dosis. El estudio no está todavía publicado, pero la FDA revela datos preliminares donde sobre los 6.031 pacientes del grupo de 80mg el 0.9% (52 casos) versus de los 6.033 del grupo 20mg, el 0.02% (1 caso) desarrollaron miopatía. 

La FDA nos recuerda las limitaciones de las dosis en uso de simvastatina asociada a otros medicamentos:

* No usar simvastatina con: itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina y telitromicina (con sus propias restricciones), inhibidores proteasas VIH, nefazodona

* No usar más de 10mg de simvastatina con: gemfibrozil, ciclosporina y danazol

* No usar más de 20mg de simvastatina con amiodarona y verapamilo

* No usar más de 40mg de simvastatina con diltiazem.

Los pacientes con mayor riesgo de miopatía son los mayores de 65 años, hipotiroidismo y mala función renal. Conviene echar un re-mirada a los medicamentos que usan los pacientes cardiópatas que toman simvastatina, y por extensión otras estatinas.

Sibutramina. La FDA y la EMEA no hacen lo mismo

La historia de los medicamentos que ayudan a perder peso es una cadena de fracasos y de medicamentos retirados por sus riesgos. La sibutramina se aprobó hace 10 años en EEUU y ha sido ahora, a raíz de los datos del estudio SCOUT (Sibutramine Outcomes in Overweight or Obese Subjects at Risk of a Cardiovascular Event) donde se ha objetivado un incremento del riesgo cardiovascular. Diseñado para pacientes de 55 años o más con diabetes tipo 2 y un factor de riesgo cardiovascular o historia previa cardiovascular. Es decir, pacientes de riesgo donde la pérdida de peso ofrece un claro beneficio. El grupo tratado con sibutramina presentó un 14% de episodios cardiovasculares y el grupo placebo un 10%. Parece que específicamente el incremento del riesgo fue en los pacientes con antecedentes clínicos de enfermedad cardiovascular.

La sibutramina actúa inhibiendo la recaptación de serotonina, dopamina y norepinefrina a través de sus metabolitos activos. Era bien conocido su efecto sobre la tensión arterial (podía producir un incremento del 5 al 10%), así como otros efectos adversos similares a las anfetaminas, con las que estaba relacionada. Italia la retiró de su mercado en 2002 por varios casos de muertes relacionados con la sibutramina. Es decir, su riesgo estaba avisado desde hace tiempo.

Ante estos datos, las dos grandes agencias evaluadoras de los medicamentos toman decisiones diferentes. La FDA incluye en la ficha técnica una nueva contraindicación: pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. La EMEA recomienda su retirada del mercado, algo que España ha hecho.

Estas diferencias en la apreciación del riesgo no deberían ocurrir. Por un lado, Abbott es una empresa estadounidense y por otro, la grave epidemia de obesidad que afecta a la sociedad americana debe matizar la opinión de la FDA.