La Noche de Heimlich

La Noche de Heimlich from Vicente Baos on Vimeo.

Gripe A. Empezando a hacer resumen

The "best health news of the decade" was the relatively moderate impact of the H1N1 pandemic flu, according to Margaret Chan, MD, director of the World Health Organization.

En la conferencia de fin de año de la Organización Mundial de la Salud, la Dra. Chan ha dicho que el relativamente moderado impacto de la Gripe A es la "mejor noticia de salud de la década". ¡Qué cambio de tono! Los medios de comunicación empiezan a abordar de forma clara lo que desde Gripe y Calma hablamos en el mes de septiembre: ¿Ha sido la OMS demasiado alarmista con esta pandemia? ¿La extensión del uso de oseltamivir estaba basada en datos científicos?. El paso del tiempo y distintas publicaciones han ido dando respuesta.

"No hemos reaccionado exageradamente", dice en una reciente entrevista en el periódico suizo Le Temps la Dra. Chan. Asimismo, se defiende de las acusaciones de provocar un alarmismo innecesario y de la existencia de un conflicto de intereses entre los asesores de la OMS y las compañías farmacéuticas, eso sí declarados y disponibles en la página de la OMS. Ciertamente, es más fácil juzgar a posteriori que al inicio del proceso, pero, una buena lección para la OMS sería darse cuenta de que ponerse en la peor situación posible cubre muy bien las espaldas -medicina defensiva lo llamamos-, pero no siempre es lo más adecuado y supone un gasto que ha sido detraído de otros lados. Que la Directora General de la OMS, los ministros de Sanidad, los Consejeros Autonómicos que han seguido sus consejos, no puedan ser acusados de no haber hecho todo lo posible (decisiones políticas defensivas) es una buena estrategia política pero puede que sanitariamente no sea la mejor.

El asunto del oseltamivir que repetidamente comenté en este blog, ha sido otro ejemplo de ineficiencia. Poco eficaz en la gripe estacional y sin datos en la gripe A, se compró, almacenó, se puso al Ejército a encapsularlo y guardarlo.... para no usarlo después. El BMJ y la revisión Cochrane destaparon y publicaron lo que otros artículos previos habían planteado.

Es una buena noticia que el virus A/H1N1 2009 haya sido mucho menos agresivo que lo esperado, sin embargo, la Dra. Chan no quiere dejarnos dormir en paz y siguiendo su labor de primero asustar y luego alegrarse de que no ocurra, nos recuerda que:

On the other hand, Chan said, "the world is not prepared" even now for a pandemic driven by a more toxic virus, such as the highly pathogenic H5N1 avian flu strain.

"I just wish the world does not have to deal with a pandemic ignited by a much more toxic and deadly virus, the H5N1 avian flu," Chan said.

Yo quiero ser un buen Médico de Familia.

Yo quiero ser un buen Médico de Familia from Vicente Baos on Vimeo.

Dedicado a todos los lectores de El Supositorio

Grandes avances de la técnica aplicada a la Atención Primaria

Disculpe, pero sigo sin entenderle bien.... Fernando Martín Pérez. Bien, tiene cita para Elena María García Olea. Si es correcto diga si....No.

Mañana más.

Las mejores noticias de la semana versan sobre el Vivir y el Morir

Morir de Amor.

Morirse de una vez.

La culpa la tiene mi padre.

Por una reforma en profundidad de la Incapacidad Temporal

La gestión de la Incapacidad Temporal (las bajas laborales, que era un nombre más claro) es una lacra para cualquier médico de familia del SNS, digo médico de familia ya que los médicos hospitalarios se han librado de ellas históricamente. Es una fuente de burocracia inmensa: impresión de dos hojas A4 para 4 impresos (ejemplar para el trabajador, la empresa, el INSS o Mutua y la Inspección de Servicios Sanitarios), al 4º día primer parte de confirmación (otros 4 impresos) que se renovará semanalmente, sea cuál sea la enfermedad o problema, hasta que se dé el Alta o pasen 12 meses y pase a ser gestionado por el INSS. La mayoría de las empresas quieren su parte de IT aunque sea por un día, incluida la gestión sanitaria del Servicio Regional de Salud correspondiente. Sea un proceso previsible de varios meses de duración como un fractura o algo imprevisible como que le avisen para un operación por un problema que le impide trabajar, siempre hay que cumplir escrupulosamente las fechas de emisión de los susodichos partes, ocupando tiempo de consulta y molestias a los pacientes y sus familias. Si buscas "fórmulas simplificadoras" corres el riesgo de ser amonestado por la Inspección. Si atiendo unas 2000 tarjetas sanitarias de mayores de 14 años y tengo entre 30 y 40 personas de baja laboral como media, debería dedicar casi un día de la semana laboral a la supervisión, evaluación y emisión de partes de baja, alta o confirmación. Algo muy adecuado y muy viable ¿verdad?

La gran mayoría de los pacientes son razonables respecto a sus necesidades de IT, pero hay condicionantes de la realidad social y laboral, junto a "jetas" profesionales que producen la sensación de "abuso". Al médico es muy fácil engañarle, ¿por qué no voy a creer que un paciente me diga que ha hecho 10 deposiciones en la mañana, ha tenido fiebre y se encuentra muy mal? ¿Y cuando el paciente de lumbalgia, insiste en que le duele mucho al coger cargas, a pesar de haber hecho el tratamiento correcto? ¿y cuándo una paciente refiere una intensa ansiedad porque dice ser víctima de acoso laboral y le da pavor ir a trabajar? Podríamos poner cientos de ejemplos.

La última decisión de darnos un aguinaldo navideño por la "buena gestión de las IT" ha sido el colmo. Sin saber que éramos evaluados ni las consecuencias de dicha evaluación, el aguinaldo solo sirve para crear suspicacias en la población y acusaciones de médicos comisionistas.

Los médicos, todos los médicos que trabajamos para el SNS podemos dar una opinión y una previsión de la duración de la IT por una enfermedad, pero la gestión debe ser diferente. El modelo inglés sirve de referencia europeo: ausencias de menos de 7 días las justifica el paciente. Si es mentira, que se las arreglen las empresas y los trabajadores. Si la duración es mayor se hace un informe recomendando la ausencia laboral durante un tiempo fijo o reevaluable. Y esto lo puede hacer el cirujano que ha operado a una persona o el traumatólogo que ha reducido una fractura y va a revisarle en un tiempo fijado, no el médico de familia que no es responsable de la actuación. Y ya está. El resto no es responsabilidad del médico, más que dar una recomendación como una parte de la terapia. Debemos forzar la apertura de una negociación amplia sobre estos temas para reducir una carga burocrática heredada de los tiempos franquistas. Por ejemplo, en Navarra empiezan a trabajar en ello.

La prescripción de Enfermería y Podología. Empezar la casa por el tejado.

Desde hace años venimos oyendo la reclamación de la cúpula directiva de la Enfermería de una "prescripción enfermera" que diera un marco legal a una actividad que se desarrollaba de facto en nuestra sociedad. Todo ello, en el contexto de una actividad de enfermería independiente y no delegada de las decisiones médicas. El desarrollo de los cuidados de enfermería como contenido propio dentro de las Ciencias de la Salud no lo cuestiona nadie, y dentro de ellos la recomendación del uso de fármacos sería una parte de ellos. Pero, ¿de qué fármacos y para qué situaciones?

Según el texto modificado de la ley: los enfermeros, de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación. Los medicamentos no sujetos a prescripción médica son los medicamentos sin receta, es decir, los medicamentos que cualquier persona puede adquirir en la oficina de farmacia solo con solicitarlo. ¿qué aporta este cambio legislativo? ¿por qué el enfermero va a autorizar al paciente la compra de un medicamento en la farmacia si puede hacerlo sin pedir permiso a nadie?. Recomendar en la consulta médica o de enfermería o la vecina el uso de un medicamento sin receta se puede hacer sin necesidad de una ley que lo explicite. Si nos referimos a los productos sanitarios, digamos unas medias elásticas de compresión fuerte para las varices, una cosa es que se recomiende por parte de un profesional sanitario, y otra cosa es que se financie a cargo del Sistema Nacional de Salud con una receta médica, o de enfermería. Por mí, adelante. También me gustaría que no le dejen sólo al Cirujano Vascular prescribir las medias de compresión elástica normales y me dejen a mí también, pobre e ignorante Médico de Familia. Pero los pacientes, en vez de dar tanta vuelta entre médicos y enfermeros puede ir a la farmacia y comprárselas ellos solos.

Sin embargo, en el apartado de medicamentos sujetos a prescripción médica: El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. La primera cuestión que me surge no se refiere a qué medicamentos se autorizan y cuáles no, sino para qué se quiere usar el medicamento. En mi opinión, se ha empezado la casa por la ventana: yo te dejo prescribir y luego ya veremos qué medicamentos. Lo importante en las actuaciones médicas es el para qué se necesita un fármaco, es decir, que patología queremos tratar y luego se elige el fármaco más adecuado. Podemos autorizar el ibuprofeno para prescripción de enfermería, pero ¿en qué patología se va a utilizar?: ¿en el dolor artrósico? ¿el síndrome febril? ¿la contractura del síndrome de latigazo cervical? ¿Quién asume esos diagnósticos y evalúa su seguimiento? Las responsabilidades en el tratamiento de los pacientes es lo que define a las distintas profesiones sanitarias y esas limitaciones de cada uno, es lo que determina las herramientas farmacológicas a usar. Se deberían haber planteado las necesidades farmacológicas de la actividad de enfermería para adecuar un vademécum idóneo, antes de autorizar en abstracto para que luego, distintas comisiones en el plazo de 1 año lo definan.

El caso de los podólogos es especialmente llamativo. Aparte de que el Presidente del Consejo General de Colegios de Enfermería de España lo sea. Según la nueva redacción: La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica. Es decir se equipara, aparentemente sin limitaciones la capacidad de prescripción de un médico, un odontólogo y un podólogo. Evidentemente, el vademécum de un odontólogo se limita a la patología ocasionada por el dolor y la infección bucal. ¿Cuáles son los límites del vademécum de un podólogo? Otro ejemplo de la casa empezada por el tejado.

Desde luego, el Señor Doctor Máximo González Jurado (no sé si lo de Dr. habrá sido un lapsus del diseñador) tiene claro que dentro de poco cada enfermero recibirá su talonario verde y rojo para prescribir, por lo menos en su felicitación navideña así lo firma y rubrica.

La receta electrónica en Madrid ¿para cuando dice que estará...?

El número de Comunidades Autónomas que han implantado el modelo de receta electrónica es cada vez es mayor. Hay casi unanimidad en reconocer que supone un claro avance para el paciente y para el médico (he dicho médico en general, es decir para todos: Hospitales y Centros de Salud).

Conviene sacar a nuestro dirigentes, de vez en cuando, noticias de la hemeroteca para saber el grado de cumplimiento de sus promesas. Como ésta. ¡Ánimo, Sr. Güemes, queda poco para Mayo de 2010!. Al final, la culpa, como de casi todo, es de la crisis.

Felices Fiestas a todos

Navidad 2009 from Vicente Baos on Vimeo.

Vuelven a informarnos/publicitarnos la vacuna del VPH

Tras estos meses de vorágine gripal, nuestra vacuna favorita antes de las antigripales, había pasado a un segundo plano, y es bueno reactivar la informapublicidad para que la vacunación no decaiga.

En el último número del El País Semanal vemos a doble página, en el interior un publirreportaje sobre el cáncer de cuello de útero. No aporta nada nuevo, pero por supuesto:

Desde la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia se recomienda a todas las mujeres adultas que consulten a su ginecólogo las diferentes formas de prevenir este cáncer.

La prevención del cáncer de cuello de útero se realiza mediante dos acciones complementarias e igualmente importantes:

a) Métodos de detección precoz (citología, test de VPH)

b) Otros métodos de prevención.

Siguiendo los controles ginecológicos con la periodicidad estipulada por el médico y aplicando los otros métodos de prevención actualmente disponibles, se podrán evitar hasta el 70% de los casos de cáncer de cuello de útero.

Se cuidan muy mucho de decir vacuna, para que no les acusen de publicidad directa al consumidor.

El precio de esta publicidad a doble página son 80.250 euros según las tarifas del periódico. Magníficas las finanzas de la SEGO para gastarse en un solo día este dinero, con tan buenos y dirigidos consejos, solo a título informativo, por supuesto y con afán de servir a la humanidad, como corresponde a una sociedad científica.
Pero siempre hay un..con la colaboracion de ...

Chascar los nudillos no es causa de artrosis

Casi se me pasa este año comentar los IgNobel Prize de este año. En la web Improbable Research tenemos cumplida cuenta de los premios. Y este año el de Medicina esta dedicado a un trabajo de investigación muy personal y llevado a cabo con infinita paciencia durante 50 años. La referencia es ésta: Donald L Unger. Does Knuckle Cracking Lead to Arthritis of the Fingers?. Arthrtis and Rheumatism. vol 41, 1998, pp 949-50. El trabajo, una carta al director, merece la pena leerlo completo.

Durante la infancia del autor, diversas autoridades de renombre (su madre, varias tías, y más tarde, su suegra) le informaron que chascar los nudillos le provocaría una artrosis de los dedos. Para probar la exactitud de esa hipótesis, se llevó a cabo el siguiente experimento. Durante 50 años, el autor chascó los nudillos de su mano izquierda al menos dos veces al días, dejando la mano derecha como control. Así, los nudillos de la mano izquierda chascaron al menos, 36.500 veces de forma espontánea. Al final de los 50 años, se compararon las manos para evaluar la presencia de artrosis. No hubo artrosis en las manos, y ambas tenían similar apariencia. El chasquido de dedos no produjo artrosis después de 50 años en el estudio controlado por el participante. Sería necesario un estudio con un mayor número de gente para confirmar el resultado, pero esta investigación preliminar sugiere una falta de correlación entre el chasquido de nudillos y el desarrollo de la artrosis de los dedos. Una búsqueda de la literatura reveló un estudio anterior sobre este tema, y los autores llegaron a la misma conclusión: Swezey SE: The Consequences of Habitual Knuckle Cracking. West J MEd 1973; 122:377-9. Estos resultados ponen en cuestión si las creencias de los padres, como por ejemplo, la importancia de comer espinacas son también erróneas. Es necesaria una mayor investigación sobre estos temas. En conclusión, no hay ninguna relación aparente entre el chasquido de los nudillos y el posterior desarrollo de artrosis de los dedos. Este estudio fue realizado enteramente por cuenta del autor sin subvenciones de ninguna fuente estatal o de la industria farmacéutica.

Aquí podemos ver al feliz ganador.

La Gripe ésA, la dichosA gripe

La actividad gripal está bajando en nuestro país, y por lo que parece en todo el hemisferio norte. Claramente, la incidencia de casos ha estado totalmente adelantada a lo que ha ocurrido otros años. En la última gráfica del informe semanal del Ministerio de Sanidad se observa como ha descendido el pico de incidencia semanas antes de lo que ha ocurrido otros años. ¿Y que pasará después? ¿Y que está pasando con la vacuna?

Nadie puede predecir si habrá otro repunte, pero el número de personas que de una forma u otra han pasado la enfermedad parece notable, por lo que será más difícil un incremento llamativo del número de casos en los próximos meses.

¿Y la vacuna? Al pasar la gripe A a un, no segundo sino tercero o cuarto plano de la actividad informativa, no se la quiere poner nadie, ni pacientes con claros criterios de riesgo de complicaciones de "cualquier gripe". Oigo en las noticias de una TV, en una brevísima información de escasos segundos que 39 muertos mas ascienden la cifra total a 208 fallecidos en nuestro país. De una información exhaustiva y atemorizante hemos pasado a no saber nada. ¿Son pacientes de riesgo? ¿hay patología previa? ¿hay una forma rápidamente grave en pacientes sin riesgo? Parece que la sociedad, y probablemente los profesionales sanitarios, se han saturado de la gripe A y hemos pasado a una fase de relegación y olvido.

Pregunto a los pacientes de riesgo:

- ¿Se ha vacunado de la nueva gripe?

- No, ¿para qué?, no quiero ponerme más vacunas, ya me puse la otra.

- Pero, el nuevo virus es el que está causando la enfermedad.

- Ya, pero no es para tanto. ¡Vaya rollo lo de la Gripe A!

Similares conversaciones se repiten y las dosis de vacunas previstas se acumulan sin dueño.

¿Es ésto lo más correcto para evitar más casos y más muertos?

Qué hacer, qué no deberíamos hacer

" Lo racional es que el médico prescriba un tratamiento, farmacológico o no, y, dentro de éste, una recomendación de reposo y ausencia al trabajo durante el tiempo que se considere necesario y en función de cuál sea la actividad laboral del sujeto y la incapacidad para trabajar que le cause su enfermedad. De bajas, confirmaciones, altas, incapacidades temporales o permanentes y demás deben ocuparse los inspectores o quien sea, pero no los médicos.
Pero claro, como somos el basurero del sistema sanitario, nos endilgan con mil papeles ajenos, repetidos semana a semana y durante un año en algunos casos: millones y millones de clicks, millones y millones de horas, millones y millones de euros en papel (que irá a la basura *tout de suite*), en electricidad, en tonner de impresoras..., millones y millones de cabreos, millones y millones de actos clínicos no realizados porque hay que dedicar el tiempo a los clicks, competencia clínica disminuida, etc."

Armando Nevado. Médico de Familia, con muchos años de experiencia.

Los descuentos de los genéricos en la oficina de farmacia

Crisis, no hay dinero....., en el entorno económico actual no podemos..... Todo el rato estamos oyendo las disculpas debidas a la consabida crisis para no hacer, para no contratar, para... Sin embargo, hay áreas de manifiesta mejora de las finanzas del Sistema Nacional de Salud que no se hace el esfuerzo de trabajar sobre ellas y mejorarlas. Sin embargo, hay estudios bien realizados que dan claves para ello.

La Autoridad Catalana de la Competencia publicó un informe en el mes de Octubre de este año que no ha tenido ninguna repercusión aparente. Y eso que el informe denunciaba una situación que todos conocemos pero que nadie parece querer modificar. El estudio se denomina: Impacto de la regulación del precio de los medicamentos en el mercado de los genéricos: valoración de los efectos y necesidad de reforma. El estudio está realizado mediante un convenio con la Universitat Pompeu Fabra y bajo la dirección y coordinación del profesor Jaume Puig-Junoy, especialista en economía de la salud. Veamos los puntos destacados:

1.-Sistema de precios de referencia. Aunque dicho sistema ha significado una rebaja paulatina de los precios de venta al público (PVP) de los fármacos, lo cierto es que se ha convertido en una barrera regulatoria que impide la optimización de los efectos beneficiosos de la competencia que la irrupción de los genéricos introduce en el sistema. Los resultados presentados en el capítulo 2 de este estudio muestran que el PVP de los medicamentos genéricos en España bajo un sistema de precios de referencia casi no se reduce por efecto de la competencia en precios y que, dicho precio, tal y como se ha observado por ejemplo en Alemania, no se reduce de forma tan rápida como lo hace en países que no utilizan precios de referencia. El sistema de financiación de los medicamentos adoptado por el Sistema Nacional de Salud concede un escaso papel a la competencia en precios a nivel de PVP y se basa en la obtención forzada de reducciones del PVP a través del propio sistema de precios de referencia y de otras medidas concurrentes de regulación de precios.

2. Los importantes descuentos sobre el precio de venta de laboratorio (PVL) que los laboratorios de genéricos ofrecen a las oficinas de farmacia para que éstas tengan incentivos a dispensar su producto.

Los resultados obtenidos para una muestra reducida de 8 principios activos indican que el descuento aplicado a cada una de las especialidades farmacéuticas presenta un valor medio del 40% - oscilando entre un valor mínimo del 10% y un valor máximo del 70%.- importe que excedería aquello que se desprende de la normativa sectorial de precios. Adicionalmente, la tasa de descuento sobre el PVL es más elevada para aquellas presentaciones con un mayor número de competidores genéricos, hecho que evidencia la existencia de una notable competencia en precios.

3. Los descuentos sobre el PVL no se trasladan a los precios de venta al público (PVP), es decir, a los precios que pagan administraciones y pacientes sino que únicamente contribuyen a incrementar los márgenes regulados en la cadena de distribución del medicamento.

Existen importantes ahorros potenciales tanto para los compradores públicos como privados, perspectiva especialmente interesante en una situación como la actual en la que el gasto farmacéutico representa un elevado coste, en particular, para las administraciones autonómicas. Además, parece no tener una clara justificación la transformación de las rentas de la competencia en precios entre laboratorios de 3 genéricos únicamente en forma de mayores márgenes para las oficinas de farmacia, que superan notoriamente los márgenes porcentuales regulados en la cadena del medicamento.

4. La introducción de los medicamentos genéricos así como del sistema de precios de referencia ha producido escenarios similares en otros países donde también se observa la aparición de fuertes descuentos en las oficinas de farmacia que no se trasladan al precio de venta al público.

Con el fin de evitar estos efectos no deseados de la regulación, algunos de los países analizados en este informe como Canadá, Holanda, Alemania, Noruega y Suecia, ya han adoptado instrumentos correctores con el objetivo de fomentar la competencia en los precios de venta al público de los genéricos y mejorar la eficiencia del sistema sanitario público, entre ellos, la eliminación del sistema de precios de referencia, la devolución de parte de los descuentos al financiador público (clawback) o la introducción de subastas competitivas.

Vistas las conclusiones de este estudio, parece ineludible avanzar hacia una revisión de la actual regulación económica de los medicamentos con el fin de otorgar mayor incidencia a los mecanismos de mercado y así favorecer el traslado de los beneficios de la competencia en precios a las administraciones públicas, especialmente a las autonómicas que pagan la factura farmacéutica.

¿Es que ésta realidad no la ve el Ministerio de Sanidad y las Administraciones Autonómicas? Con el dinero que pueden ahorrar se puede mejorar mucho nuestro sistema sanitario. ¿Es que nadie quiere hacer el esfuerzo de cambiar las cosas que no funcionan bien?

Unos ganan, otros pierden

La señora de la limpieza de mi Centro de Salud está muy preocupada. No ha cobrado el mes de Noviembre y le han dicho que tampoco lo hará el mes de Diciembre y la paga extra de Navidad. La empresa concesionaria para la que trabaja les ha dicho que mientras no cobren de la Comunidad de Madrid, no les pueden pagar a ellos.

Siempre el más débil paga por los errores de los demás.

Unos ganan. Otros pierden

¡Aleluya! Declaro responsablemente que..

A través de Asunción Rosado nos enteramos que, por fin, no vamos a tener que rellenar la "sábana" del Imserso para el programa de Termalismo Social, es decir los balnearios. ¡Qué gran avance! Muchas gracias. Para ello el paciente deberá declarar responsablemente que:

- Que SI/NO me valgo por mi mismo para las actividades de la vida diaria

- Que SI/NO presento alteraciones del comportamiento que impiden la convivencia en un Centro Residencial, etc, etc.

Los niños andaluces que ven la RTVA premian a Actimel

Las televisiones ingresan mucho dinero de los anuncios publicitarios. Las televisiones instauran premios que conceden a sus anunciantes. Los niños ven mucha televisión, absolutamente inundada de anuncios publicitarios.

Canal Sur tiene un programa infantil titulado La Banda y los "niños socios" han elegido a Actimel como el mejor anunciante, seguido de Burger King y Nesquik.

Danone ha obtenido el premio LA BANDA a la mejor publicidad infantil. El galardón ha sido concedido porRadio y Televisión de Andalucía (RTVA) a la publicidad del probiótico Actimel. Este premio tiene especial significado porque se concede por los votos de los niños y destaca el esfuerzo deDanone en aplicar los principios de veracidad, información y transmisión de hábitos de vida saludables en todas sus comunicaciones a los consumidores, pero especialmente en aquellas que van dirigidas a los niños.

Quizá sea por anuncios como éste, que no se sabe si Actimel es un producto de limpieza, dado que con tomarlo, se limpian los balones sucios.

Aunque ya lo he dicho varias veces, no está de más volver a poner lo que piensan los reguladores de anuncios británicos de la publicidad de Actimel, pero parece que en RTVA no son muy leídos.

El Oxígeno y la Cefalea en Racimos

La Cefalea en Racimos (Cluster Headache) es uno de los peores dolores conocidos para el ser humano. Sus crisis producen tal afectación y dolor que los pacientes lo consideran cercano a lo insoportable. He atendido en mi vida profesional alrededor de 10 pacientes con cefalea en racimos, alguno de ellos, de difícil control con la terapia aguda (sumatriptan s.c.) o con terapia profiláctica (verapamilo y otros). Pero, algo que no fallaba cuando el dolor no respondía era el oxígeno a alto flujo.Es una terapia extendida y usada (cómoda, barata y segura) que tenía pocos estudios que lo avalasen, aunque ya Bayard T. Horton (cefalea de Horton) el que la describió, ya apuntó su terapia con oxígeno.

En el último número del JAMA: High Flow Oxygen for Treatment of Cluster Headache se publica un ensayo doble ciego realizado con aire y oxígeno al 100% a 12L/min durante 15 minutos con máscara facial. Se estudiaron 109 adultos que trataron 4 episodios de cefalea en racimos con el oxígeno y el aire alternativamente. El estudio se realizó en Londres, dónde antes trabajaba el australiano Peter J. Goadsby (actualmente trabaja en California). El objetivo primario era la ausencia de dolor tras finalizar la aplicación del oxígeno. La diferencia a favor del oxígeno fue de 78% (IC 95%, 71%-85% para 150 ataques) versus aire 20% (IC95%, 14%-26% para 148 ataques). Esta diferencia es muy significativa y sin efectos adversos.

Parece una excelente alternativa que los pacientes dispongan de oxígeno domiciliario para aplicarse este tratamiento.

La Educación Sanitaria y la Publicidad. Consulte a su Farmacéutico

Las oficinas de farmacia y el Consejo General de Colegios Farmacéuticos mantienen una línea continua de actividad educativa hacia la población para justificar un papel social sanitario más allá de la dispensación de los fármacos. Actualmente tienen en marcha el programa Plenufar IV: Educación Nutricional en el periodo preconcepcional, embarazo y lactancia. Es un ambicioso programa acreditado por la Comisión de Formación Continuada del SNS y de interés sanitario. Contiene información alimentaria y consejos sanitarios hacia las embarazadas. Tiene múltiples elementos: vídeos, programa de educación para farmacéuticos, charlas informativas a las interesadas y una estupenda agenda para ir escribiendo las incidencias del embarazo y de recuerdo de los consejos sanitarios.

Por supuesto, la campaña está patrocinada por una serie de fabricantes: Aquabona. Aquarius, Laboratorios Merck, Boiron, Pharmadus, Ordesa, Leche Pascual y el Instituto Tomás Pascual. Estos fabricantes ya se encargan de recordar en la magnífica agenda que han puesto su financiación. Si es que no hay una buena educación si no hay una buena financiación.

Reportaje de CBS sobre la gripe y sus vacunas en EEUU

En este reportaje de 60 minutes de la CBS recogen aspectos de la enfermedad al estilo de los reportajes estadounidenses, dándonos una visión global y resumida: un adolescente grave y su proceso de recuperación, colas para la vacunación en coches y centros comerciales, entrevistas con los responsables de la producción de la vacuna -me imagino que habrá subido el precio de los huevos-, entrevistas a los responsables de la farmacovigilancia, etc.

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En el país de las naranjas, Redoxón cumple 50 años

El consumo de dosis farmacológicas de vitaminas no es muy habitual en España, si comparamos con EEUU, pero aún así, todavía hay numerosas personas que consideran que para "reforzar las defensas" la toma de dosis extras de vitamina C puede ser una buena solución. Este tópico se alimenta desde los años 60 y se transmite ignorantemente de generación en generación.

La indicación de "prevención de los estados carenciales de vitamina C" es un monumento a la redacción científica ambigua. Evidentemente, la ingesta de vitamina C "prevendría" la falta de vitamina C, pero ¿es que hay escorbuto en nuestro país? ¿hay que prevenir en alguna persona un estado carencial vitamínico? Salvo los indigentes muy mal alimentados o ciertas enfermedades, en España nadie necesita un suplemento de vitamina C con tal de que coma algo razonablemente. Parece que la promoción de la ingesta farmacológica de vitamina C no va dirigida a estos colectivos, sino a los que quieren "reforzar las defensas" y prevenir las infecciones respiratorias.

Ya hace años que la Colaboración Cochrane publicó su revisión de la Vitamina C en la prevención y tratamiento del resfriado común, donde no se demostraba ningún beneficio. También es bien conocido el trabajo publicado en JAMA sobre la mortalidad y consumo de antioxidantes (beta caroteno, vitamina A, C, E y selenio). En este estudio se incrementaba la mortalidad por su consumo, excepto la vitamina C y el selenio que precisaban más estudios. Por todo ello, resulta chocante que el fabricante de Redoxón, una gran multinacional de los medicamentos, anuncie unas ventajas del uso de la vitamina C, digamos controvertidas.

Suena a tópico, pero en España disponemos de fuentes naturales y alimenticias de vitamina C más que saludables y que hacen innecesaria la ingesta de dosis farmacológicas para "prevenir estados carenciales"

Documentos semFYC y AEP sobre la gripe A

Las revisiones efectuadas por los grupos de trabajo de semFYC y la Asociación Española de Pediatría reúnen los principales elementos a considerar en la actuación de los médicos de familia y los pediatras de nuestro país. Creo que deben ser conocidos y difundidos para su análisis y aplicación si se está de acuerdo con ellos. Personalmente, así es.

La agitada vida social de un periodista sanitario

Agradezco enormemente a PRSalud que nos tenga al día de la agitada vida social que llevan a cabo los periodistas especializados en temas de salud, o bien diría, según alguno se califica, especializado en Salud e Industria ¿cuál?, ésa que se queja de que tiene mala imagen social en un contexto económico difícil.

El fin de semana pasado empezaron en Córdoba con una Seminario sobre Industria Farmacéutica y Medios de Comunicación donde les explicaron que:

Sin descanso, han continuado esta semana con los primeros "saraos" de "Navidad" que el cronista gastronómico-festivo especializado en Salud e Industria de PRSalud nos cuenta con detalle. Empezaron con AstraZeneca que les llevó a un restaurante....¿indio genérico?, no, escandinavo, la mar de fino y minimalista, el Restaurante Olsen.

Afortunadamente, nos ahorra contarnos qué les contaron o qué celebraban: ¿las entrañables fiestas navideñas? , eso sí, el menú de primera.

Siguieron por la noche con el "sarao" de SanofiPasteur MSD que no nos informa dónde fue, pero nos describe perfectamente la mezcla de arte y gastronomía que les diseñaron:

Yo haría una propuesta para otra cena con hemaglutinina de virus A deconstruida y un caldillo de virus de papiloma humano al medio de cultivo natural femenino en su aroma y punto. Sería rompedor y un auténtico homenaje a los verdaderos artífices de los éxitos de SanofiPasteur MSD.

Ánimo, periodistas especializados en Salud e Industria, que esto acaba de empezar. Solo les pediría un buen reportaje gráfico, que así queda muy frío.

La disputa entre atorvastatina cálcica y magnésica

Desde hace pocas semanas está disponible en el mercado español una versión genérica de atorvastatina, uno de los medicamentos que más dinero ha producido a su fabricante en la historia farmacológica. En España, en 2008, la atorvastatina provocó un desembolso de las arcas públicas de 561,55 millones de euros, con 13.744.120 envases dispensados que si dividimos entre 12 envases mensuales nos sale una cantidad de 1.145.233 personas/año tratadas con este medicamento. No está nada mal. Por supuesto, ocupa el primer lugar en coste por principio activo de todos los disponibles.

Después de años de disputas sobre las patentes, Pfizer tiene reconocida su patente sobre la atorvastatina cálcica y pendiente de resolución sobre la magnésica. Su desarrollo clínico y comercial siempre ha sido sobre la cálcica. La islandesa Actavis, encontró la forma de obviar el problema y la atorvastina magnésica ha demostrado su bioequivalencia sobre la atorvastatina cálcica y puede ser sustituida como cualquier otro genérico. El CedimCat (Centro de Información de Medicamentos de Cataluña) tiene publicada una respuesta a esta cuestión en su web (necesita registro para ser consultada). La Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos define a los medicamentos genéricos como: "todo medicamento que tenga la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica, y cuya bioequivalencia con el medicamentos de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad. Las diferentes sales, ésteres, éteres, isómeros, mezclas de isómeros, complejos o derivados de un principio activo se considerarán un mismo principio activo, a menos que tengan propiedades considerablemente diferentes en cuantoa seguridad y eficacia".

La atorvastatina magnésica ha sido aprobada por la AEMPS en base a su bioequivalencia con los originales de atorvastatina cálcica. Por ello, debe considerarse el mismo fármaco.

A través del blog Blogaceutics nos enteramos de lo mal que le ha sentado a Pfizer la aparición de la atorvastatina magnésica. Tanto, que ha enviado una carta a los farmacéuticos defendiendo su atorvastatina cálcica.

Por supuesto, el ahorro es muy considerable. Esperemos que ese ahorro, que al final es dinero público que pagamos con nuestros impuestos, lo sepan gestionar en mejorar lo público, o ¿hemos llegado a tal grado de desconfianza que ya da lo mismo?

El personal sanitario de Canarias recibe la concienciación de Danone y su Consejería para que tengan un buena alimentación

Disculpad por el largo título, pero cualquier otra simplificación me salía "ofensiva". En esta noticia o hay mucho "listo" o hay mucho "tonto". Aclaremos.

Si la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias cree necesario concienciar a su personal sanitario porque: ... se trata de recordar que con entrada del invierno conviene tener fortalecido nuestro sistema inmunológico. Como nuestras defensas pueden debilitarse, nuestra dieta debe ser variada, rica en vitaminas y en alimentos que nos ayuden a prevenir mejor las enfermedades propias de esta época..., es que están en manos de unos iletrados ignorantes. Por cierto, la supuestas "bajadas de las defensas" por el frío serán un poco menos en Canarias. Es decir hay mucho "tonto".

Sin embargo, DanoneCanariasestacontigo tiene una excelente vía de colocar en el ámbito sanitario el mito de sus "defensas" con su Lactobacillus, el suyo solo, porque el resto no vale. Es decir, hay un "listo" que no pierde ocasión de meter baza en el ámbito sanitario para que los médicos y enfermeras digamos en la consulta: tómese un Actimel para las defensas del invierno..., que es lo que llevan buscando desde hace años.

Lo que seguro no hay son dos "tontos", una empresa que mete baza en la Salud y una Consejería que con tal de hacer algo, se deja manipular. No lo creo, también ellos habrán sacado algo.

Un poco de rigor y seriedad, o es que en Canarias nadie conoce las decisiones británicas desmontando el mito de las defensas del Actimel y su publicidad engañosa.

Sería bueno pedir a la flamante Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición que se pronunciara sobre estos temas.

No perderse el making off de la campaña. Lo que hacen algunos por unos pimientos y unos Actimeles.

Lo que sabían de la Gripe en 1918

En 1918, la "gripe española" afectaba Norteamérica y los médicos canadienses que escribieron este editorial: The Present Epidemic mostraban su extrañeza por el cuadro clínico que acompañaba a esa gripe. Leyéndolo, nos podemos dar cuenta que eran excelentes clínicos y patólogos. Simplemente, no tenían antibióticos ni vacunas eficaces. Me permito traducir algunos párrafos:

Parece que de los registros disponibles hay dos tipos clínicamente diferentes: en primer lugar, la infección no neumónica simple y en segundo lugar, la severa y con frecuencia fatal, forma neumónica. Esta última es muy peligrosa, avanza rápidamente con septicemia, fiebre alta, pulso lento, a menudo irregular, que puede matar en un tiempo sorprendentemente corto. Entre los dos no hay una separación absoluta, el tipo 1 puede pasar rápidamente o, a veces después de varios días a tipo 2, y luego rápidamente alcanzar la muerte. Cabe señalar que los casos graves afectan con predilección a los individuos jóvenes, fuertes y pletóricos, especialmente los hombres.

A favor de la vacunación contra la Gripe A

Durante los últimos 8 meses, he seguido de cerca la evolución de todo lo relacionado con la infección por el nuevo virus A/H1N1 2009. Desde el inicio, la incertidumbre sobre lo que podía ocurrir, la gravedad o no del virus pandémico, la decisión de tratar casi a ciegas a los posibles afectados con oseltamivir, la decisión de usar las vacunas pandémicas para la nueva cepa, etc; todo ello lo he ido analizando en estas páginas. Cuando el mensaje era tremendista y los datos del hemisferio sur no lo confirmaban, lanzamos el movimiento Gripe y Calma que ha contribuido a serenar el abordaje oficial del problema. Las limitaciones teóricas de las nuevas vacunas han sido un motivo de preocupación y he intentado desentrañar la información y los ensayos de dónde provenían.

Después de estas consideraciones he trasladado a mis pacientes de riesgo una opinión favorable de la vacuna, dado que es la única opción que tenemos de reducir el número de casos que puedan ocurrir, y con ello, reducir el impacto de la morbi-mortalidad de la infección por gripe A.

¿Y los propios médicos?. Mi decisión de vacunarme estaba tomada desde antes de que empezara la campaña de vacunación. Sin embargo, no he podido vacunarme porque empecé con fiebre y síntomas gripales el día que me iba a vacunar. Tras 5 días en esa situación mejoré y estuve varios días en el Congreso semFYC de Barcelona. Allí comencé con febrícula, mucosidad y tos seca. Ahora tengo una neumonía condesante del segmento anterior del LSD. No soy fumador ni tengo patología de base, solo tengo un riesgo: soy un médico que atiende pacientes enfermos y la posibilidad de contagio existe, aunque seamos precavidos. Por supuesto, es la primera vez que me pasa esto. Creo firmemente que este virus también es diferente y me encantaría saber cuantas personas están teniendo complicaciones, aunque no sean graves.

Solo hay una manera de reducir el riesgo, mediante la vacuna, con todas sus posibles limitaciones, pero creo que la recomendación de su uso es un buen servicio individual y social.

El Cerdo y los Esguinces

Hay noticias que desearía fueran más detalladas. Alguien ha dicho algo, un periodista lo recoge, una agencias de noticias lo difunde y ya tenemos una tontería más en el cubo de las tontinoticias basadas en probables tontiestudios.

El titular es:

¿En qué fabuloso estudio estará basada dicha afirmación? ¿Cuánto hay que abusar del cerdo? ¿Se ha dejado algún pobre deportista hacer un ensayo comparando el abuso del cerdo, con el cerdo normal y con el no-cerdo, dígase la vaca, o la comparativa era con el abuso de los calamares?

Estas afirmaciones recogidas en varios medios de comunicación de relleno, está hechas en un curso universitario de la privada Universidad Europea de Madrid tras aflojar 200 euros los pobres fisioterapeutas asistentes.

Por favor, que lo publiquen para que lo leamos en una revista de impacto.

El irresistible deseo de coger...

Los Bolis from Vicente Baos on Vimeo.

Todo el mundo quiere ser noticia

La original

La copia

QFractureScore, una nueva herramienta para predecir el riesgo de fractura osteoporótica

El último número del BMJ trae un interesante trabajo: Predicting risk of osteoporotic in men and women in England and Wales: prospective derivation and validation of QFractureScore. Han elaborado y validado una calculadora de riesgo clínico, sin ninguna medición de análisis de sangre o densitometrías óseas, para estimar el riesgo de hombres y mujeres de desarrollar una fractura osteoporótica. Es de acceso libre. Han creado una página web directa para su utilización.

Recogiendo los principales factores clínicos y farmacológicos que influyen en el riesgo final, en pocos segundos, hace una estimación del riesgo desde 1 a 10 años.

Realizado en 574 consultas de GPs de Inglaterra y Gales que usan el Egton Medical Information System. Participaron 1.183.663 mujeres y 1.174.232 hombres de 30 a 85 años. Hubo 24.350 fracturas osteoporóticas en las mujeres y 7.934 en los hombres, así como 9.302 fracturas de cadera en la mujer y 5.424 en los hombres. Un asunto relevante es que solo se valoraba la primera fractura, es decir que las personas que habían presentado una fractura previa estaban excluidas. En la fractura de cadera utilizaron para la validación el FRAX (Fracture Risk Assesment) otro reciente algoritmo que utiliza el valor densitométrico junto a otros factores de riesgo y que está adaptado a población española. Éste algoritmo si incluye a los que han tenido fractura previa

Buena noticia la existencia de instrumentos de medición del riesgo para la toma de decisiones. Os animo a conocer y utilizar los dos en sus distintas modalidades.

QFractureScore
FRAX (Fracture Risk Assesment)

El interesante asunto de la GRYPA en Polonia

La primera palabra que aprendo en polaco es: Grypa. Suena bien y con mayor concordancia de género que en castellano: La gripa sería mejor que la gripe. Tenemos más similitudes con Polonia. El número de habitantes de Polonia es de 38.167.000 habitantes, un poco menos que nosotros porque ellos han emigrado mucho en los últimos años y nosotros hemos recibido. Se le considera el principal competidor de España para recibir los añorados Fondos Europeos que tan bien nos vinieron en la época pasada. Pero Polonia tiene una gran diferencia en el momento actual: es el único país de la Unión Europea que ha decidido no comprar vacunas contra el AH1N1 2009 ni Tamiflu a mansalva. Revisando los grandes diarios españoles, ninguno se ha hecho eco de la noticia, de la polémica levantada en su país o de lo que supone de crítica y descalificación hacia otros países. Parece que el tópico europeo es decir que los que critican a la Unión Europea son raros: Polonia, República Checa..

Tenemos delante un apasionante ensayo clínico en gran escala. Un país donde hace bastante frío y pasan todos los años su grypa, éste año han decidido no seguir las recomendaciones europeas y con una crítica razonada. La Ministra de Salud Ewa Kopacz y el Primer Ministro han decidido no comprar vacunas pandémicas. Los argumentos utilizados son dos fundamentalmente: los ensayos realizados son insuficientes para demostrar su eficacia y los contratos de las compañías farmacéuticas ofrecen a su país -y me imagino que a todos- excluyen de su responsabilidad por la aparición de efectos adversos importantes y sorprendentes en el contexto de las decisiones tomadas por una pandemia. No hay mas que leer las fichas técnicas de las vacunas para observar la redacción ambigua respecto a lo desconocido, por ejemplo en Pandemrix:

En la actualidad, la experiencia clínica en adultos sanos de 18 a 60 años de edad con Pandemrix (H1N1) es muy limitada (ver sección 5.1) y no hay experiencia clínica en sujetos de edad avanzada, niños o adolescentes. La decisión de utilizar Pandemrix (H1N1) en cada grupo de edad definido a continuación deberá tener en cuenta la magnitud de datos clínicos disponibles con una versión de la vacuna que contiene antígeno H5N1 y las características de la enfermedad de la actual pandemia de gripe.

O en Panenza:

Actualmente no hay datos disponibles relativos al uso de PANENZA durante el embarazo. Los datos obtenidos en mujeres embarazadas que han sido vacunadas con diferentes vacunas estacionales inactivadas no adyuvadas no sugieren malformaciones o toxicidad fetal o neonatal. Se puede usar PANENZA en mujeres embarazadas independientemente de la fase del embarazo en la que se encuentren si se considera clínicamente necesario.

Evidentemente, el debate en Polonia es muy intenso, pero a la vez muy transparente. La ministra habla en televisión con la oposición (ver vídeo con subtítulos en inglés), el Defensor del Pueblo se querella contra el Gobierno por no tomar las medidas que toman otros países europeos (ver vídeo). Aún así la ministra se defiende con energía y valentía. Ha tomado una decisión muy arriesgada y nada cómoda para un político. Ella, y su Gobierno, no están convencidos de la utilidad real de las vacunas y sus condiciones de aplicación y siguen adelante. Son decisiones muy difíciles que pueden salir mal, hagas lo que hagas. Nosotros desde fuera tenemos a la vista un ensayo clínico a escala poblacional donde un país (grupo de intervención) se vacuna -veremos las cifras finales de España- y otro país (grupo control) no se vacuna. ¿Qué resultará? ¿Cuál será la cifra final de fallecidos y de pacientes con complicaciones en cada país? Espero que podamos conocer estos resultados en la primavera. ¡¡Suerte, polacos!!

Vídeos con subtítulos en castellano de la intervención de la Ministra de Salud en el Parlamento polaco. Gracias a Pharmacritique por su extensa información sobre este tema.

El maravilloso mundo del citocromo P450

Como complemento del artículo anterior y para evitar que haya problemas con las descargas desde Megaupload, pongo aquí el texto que escribí y al que hago referencia en el texto.

Clopidogrel y "prazoles". ¿Interaccionan? ¿Si? ¿No? ¿Depende del estudio?

En enero de 2009, publiqué el primer comentario sobre la interacción del clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones (IBP). La FDA había sacado una nota avisando de que no se iniciase ningún nuevo tratamiento asociándose y se revisaran los existentes. La EMEA publicó su nota en el mes de Mayo y posteriormente en Junio, la AEMPS emitió una alerta informativa en el mismo sentido, donde se ponía de manifiesto que los IBP podrían reducir la actividad antiagregante del clopidogrel, y que esta interacción provocaría un mayor riesgo de sufrir trombosis coronaria. Sin conocer exactamente los mecanismos para ello, podría ocurrir a través de la reducción de la transformación del clopidogrel en su metabolito activo mediante la inhibición de la isoenzima CYP2C19 del citocromo P450, o bien debido al polimorfismo genético del CYP. Para aquellos que no recuerden bien el funcionamiento del citocromo P450 les recomiendo leer esta revisión que realicé hace tiempo.

Sin embargo, hace unos meses, The Lancet publicaba un estudio post hoc con los ensayos de clopidogrel y prasugrel donde no se encontraba dicho incremento del riesgo. El anuncio de finalización y presentación de los datos parciales del único ensayo prospectivo sobre este tema que se estaba realizando: Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events (COGENT-1) prometía dar una nueva luz al tema. El estudio COGENT evaluaba una nueva presentación de clopidogrel y omeprazol unidos en un solo comprimido más AAS y clopidogrel y AAS en pacientes que habían sufrido un episodio coronario agudo. Aunque estaba previsto incluir 5.000 pacientes y solo se alcanzaron 3.500 (el patrocinador Cogentus quebró) el número de eventos cardiovasculares fueron 140, repartidos por igual entre ambos grupos. Los pacientes que no tomaban omeprazol tuvieron el doble de efectos secundario gastrointestinales, incluyendo el sangrado.

Cuando parecía que el camino a seguir era que no se confirmaba que la posible interacción tuviese relevancia clínica, la FDA, el 17 de Noviembre publica una rotunda nota donde vuelve a avisar del riesgo de la interacción y de la necesidad de seguir evaluando el tema. Desaconseja el uso conjunto de clopidogrel y omeprazol y aconseja que los pacientes que necesiten reducir su acidez de estómago usen antiácidos o ranitidina y famitidina. La FDA no especifica en este caso, que la reducción del riesgo gastrointestinal con antiácidos o antiH2 es muy inferior al conseguido con omeprazol. Nuestros compañeros de Hemos Leído también han tratado el tema.

Todo esta sucesión de hechos debería acabar con una conclusión clara, la FDA expone en otra nota sus recomendaciones actuales que abarcan otras interacciones de clopidogrel con otros fármacos que actúan en el CYP2C19 como los imidazoles orales, la fluoxetina y la fluvoxamina. La FDA espera tener los datos completos del COGENT para su valoración.

Todo esto ocurre, cuando el clopidogrel pierde su patente próximamente (varios países europeos ya disponen de genérico) y después de ser durante muchos años un medicamento de altísimos beneficios. Aspectos de seguridad que parecen básicos como éstos -la interacción de los medicamentos con los citocromos P450 deberían ser de obligado estudio antes de su comercialización- se descubren más de 10 años después de usarse masivamente.