La tos seca

Hay muchos síntomas incómodos o alarmantes en Medicina. Unos pueden ser el inicio de una enfermedad grave y otros, ser meramente prolongaciones molestas de una enfermedad banal. En esta categoría tenemos a la tos seca que acompaña muchas de las faringitis y catarros comunes que se dan típicamente este mes del año. 

- Que no se me ha quitado la tos. Que ya han pasado 5 días y sigo tosiendo.....

Y todo esto, sin ningún otro dato diferente que haga modificar el diagnóstico catarral. ¡Ya sabemos las ganas que tenemos todos de que se nos quiten todas las enfermedades cuanto antes!

Hay que aguantarse y aliviarlo como podamos. No hay fármacos mágicos. 

Viviendo en Madrid, también podemos echar la culpa de la tos seca a otro fenómeno propio de la meseta: El Hongo Negro. Madrid supera, junto a Barcelona, los niveles recomendados de exposición al contaminante atmosférico más peligroso: Dióxido de Nitrógeno. Los coches diesel son su principal productor. En España, los coches diesel están en todos lados. Me gustaría saber cuántas personas con un coche de motor diesel hacen los kilómetros necesarios para justificar la rentabilidad global de un coche de estas características: más de 25.000 Km al año y una vida útil de 300.000 Km. ¿Todos esos Audi, Mercedes, BMW etc de alta gama que pasan por la autopista a tu lado a 160K/h y nadie les para, necesitan un diesel? Será que a sus dueños les viene muy bien los 2 céntimos que pagan menos que la sin plomo por litro. A mí me da tos seca el humo de Madrid.

Otra posibilidad de tos, e incluso de Asma, es vivir en una zona dónde el ciprés de Arizona campa por sus respetos. En los años 70, alguien que las Moiras confundan, se dio cuenta que esta planta no autóctona crecía rápidamente para separar los minijardínes de las urbanizaciones. Planta voraz y agresiva que produce un número importante de sensibilizaciones. La consulta se llena de riníticos estornudadores y asfixiados sufridores del fino polen amarillento que la "arizónica" está liberando a la atmósfera desde mediados de enero. ¿Qué tal un plan de erradicación de este asesino potencial, derrochador de dinero público e hiperprescriptor de antihistamínicos y esteroides inhalados y nasales? Hay otros arbustos que no son aeroalergénicos. También me da mucha tos seca.

Pero quizá, el que me ha dado más tos, ha sido un personaje con libertad de cátedra para decir lo que le da la gana desde el púlpito de la responsabilidad de los Hospitales de Madrid. Gracias por ayudarnos a realizar cada día mejor nuestro trabajo. Esto me ha producido tos con esputo.

La invasión de los estornudos

A los 3 días de sol radiante y subida de las temperaturas, los síntomas de la rinoconjuntivitis estacional han aflorado con toda la intensidad reprimida previamente por una fresca primavera. Aunque todos los pacientes habituales estaban avisados y alguno tenía preparado su tratamiento, sin autorización previa de "su alergólogo", la petición de tratamiento ha sido masiva a lo largo de la semana. Tras haber repasado las opciones de los esteroides nasales previamente, toca el turno de elegir un antihistamínico por vía oral que alivie los síntomas nasales y oculares presentes.

Desde hace tiempo, los antihistamínicos de segunda generación son los utilizados en la mayoría de los pacientes debido a su menor capacidad sedativa frente a los de primera generación. Por ello, en España los más usados son: loratadina, cetirizina, ebastina, rupatadina, desloratadina (metabolito de la loratadina), levocetirizina (isómero de la cetirizina) y fexofenadina. El orden no indica ninguna estadística de uso.

Existen numerosos trabajos evaluando su acción en las distintas indicaciones, pero usando la publicación de la American Academy of Allergy & Asthma and Immunology titulada: The diagnosis and management of Rhinitis: An updated practice parameter de 2008, podemos inferir que no hay ninguna opción superior a otra en la elección de un antihistamínico respecto a la eficacia clínica. Los efectos sedativos aparecen a las dosis superiores a las recomendadas por lo que en este aspecto tampoco parecen existir diferencias.

Pero ¿y los precios?. Ahí si hay grandes diferencias. ¿hay justificación para pagar más por lo mismo?

¿Alguna vez entenderá el Ministerio de Sanidad que el sobreprecio de la "innovación" debe estar justificado y que debe haber una auténtica financiación selectiva?

Eso sí, hay que bajar el salario a los empleados públicos porque es más fácil y se aguantarán, porque hacer un día de huelga que no va a cambiar nada sale bastante caro a ese salario ya reducido. Y la rebaja de precio de los medicamentos "innovadores" se arregla con un descuento temporal y tan amigos. Y mientras, solo el 4% de los declarantes del IRPF declaran ganar más de 60,000 euros brutos al año. ¡¡ País de estafadores y mentirosos !!

Por lo menos, malgastar con los fármacos: ¡ Con mi dinero, no !

Los esteroides nasales controlan muy bien la Rinitis estacional. ¿Cuál usar?

Como decía el otro día, los pacientes con síntomas de Rinoconjuntivis estacional, o que dentro de poco van a empezar con síntomas, acuden a la consulta para recoger su terapia habitual y preguntar si hay alguna novedad. Los esteroides nasales son una parte muy importante en la terapia, tanto en el uso continuado o a demanda, de los síntomas nasales. La oferta de los distintos productos es moderadamente amplia: budesonida, fluticasona, mometasona y triamcinolona. La diferencia de precios es muy clara, mientras de la budesonida tenemos productos por 3.95 euros el envase, el resto oscila entre los 15.55 a los 16.03 euros, con la salvedad de la fluticasona en gotas de 27.21 euros.

¿Hay algún dato que nos revele una ventaja de algún producto sobre el resto?

Buscar información comparativa entre los distintos esteroides nasales no ha sido fácil, dada la escasez, por no decir ausencia, de estudios comparativos entre las distintas moléculas. Incluso la última molécula presentada: el furoato de fluticasona, presenta su publicidad con un estudio contra placebo.

En la colaboración Cochrane aparece una única revisión: Topical nasal steroids for intermittent and persistent allergic rhinitis in children con 3 ensayos clínicos de pésima calidad por lo que no pueden llegar a ninguna conclusión.

Una revisión sobre el tema publicada en 2003: A. N. Waddell, S. K. Patel, A. G. Toma and A. R. Maw (2003). Intranasal steroid sprays in the treatment of rhinitis: is one better than another?. The Journal of Laryngology & Otology, 117 , pp 843-845, ofrece una interesante conclusión: No hay ningún dato que apunte a que un esteroide nasal sea mejor que otro para estas indicaciones.

La guía de practica clínica publicada por la American Academy of Allergy, Asthma & Inmunology en 2008: The Diagnosis and Management of Rhinitis: An updated practice parameter, dice literalmente:

No he encontrado ninguna referencia que avale la superioridad de una opción por otra. Por ello, me quedo con mi vieja conocida la budesonida.
¿Es justo pagar hasta 5 veces más por algo que no aporta ventajas clínicas? No malgastemos el dinero que todos aportamos con nuestros impuestos.

La Alergia Estacional: ¿una enfermedad de todos?

Desde hace un par de semanas, nuestras consultas se llenan de pacientes con síntomas de Rinoconjuntivitis estacional con o sin Asma. La mayoría de los pacientes están diagnosticados desde hace años y saben cuáles son las medidas terapéuticas y de evitación ambiental que deben seguir. La inmensa mayoría están bien controlados con la medicación habitual, y solamente en los pacientes con Asma más severo requieren la intervención frecuente de su médico. Antihistamínicos orales no sedantes, esteroides nasales, colirios antihistamínicos, o si precisan, su tratamiento del Asma.

El primer problema surge con los envases de antihistamínicos orales. ¿Quién fue el que estableció que los envases solo contengan 20 comprimidos? Dentro de la absurda política de los envases de medicamentos que tenemos en España, hacer recetas de 20 comprimidos para el período estimado de al menos 2 meses de tratamiento es absolutamente ridículo. ¿No sería razonable que los médicos digamos el tiempo de tratamiento y farmacéuticos y Administración se pusieran de acuerdo cómo cobrarlo sin que nosotros tengamos que hacerles el vale-descuento?. Un ejemplo más de cómo las autoridades sanitarias ayudan a la descongestión y desburocratización de las consultas.

Asimismo, las sociedades profesionales de los médicos especializados exclusivamente en una parte de la Medicina efectúan unas recomendaciones generales a la población, que si se hicieran caso provocarían el absoluto colapso de los sistemas sanitarios. Leyendo la nota de prensa de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica vemos afirmaciones como:

¿Siempre el especialista tiene que ver al paciente antes de darle un esteroide nasal o inhalado? Da pena ver todavía cómo hay que gente que parece que está hablando a la clientela de su consulta particular para que vayan una y mil veces, dejando el correspondiente honorario, que a la población general, independientemente de donde sea atendida. ¿Son afirmaciones en representación de una sociedad científica que debe colaborar con otros médicos especialistas, como los médicos de familia o es cuidar el corralito?

Otro tema controvertido es a quién aplicar la inmunoterapia. Si es la terapéutica más eficaz, ¿podemos administrarla a los 10 millones de españoles de origen o habitantes de nuestro país que la necesitan?. Propongo la creación del MegaHospital Alergológico Inmuniterapéutico Español para poder atender todas las necesidades.

Los británicos parecen tener una aproximación más realista y lógica respecto a la inmunoterapia.

Otro día hablamos de las distintas opciones en antihistamínicos y esteroides nasales.

¿Qué tiene la Rupatadina que no tenga mi loratadina?

El uso de los antihistamínicos desde el mes de Enero hasta Julio es masivo en nuestro entorno. Comenzamos con el ciprés de Arizona y continuamos con las Gramíneas, el Olivo y las numerosas plantas que producen alergia estacional. Sin contar con los ácaros del polvo, los epitelios de animales y otras causas de rinoconjuntivitis extrínseca.

Por todo ello, tener un antihistamínico de primera elección adecuada, seguro y económico es clave en nuestras consultas. La mayoría optamos por la loratadina que presenta un perfil de eficacia, seguridad, interacciones y coste muy aceptable. Bueno, ¿la mayoría?

Ciertamente, estas semanas he atendido a pacientes que me aportaban estudio de diferentes servicios de Alergología de hospitales públicos y privados donde el antihistamínico de elección para los ilustres firmantes era: RUPATADINA.

¿Y que tiene la rupatadina que no tenga mi loratadina?.

Pues nada especial, salvo que vale el doble.

Rupatadina es un análogo de loratadina y de su metabolito activo desloratadina, su mecanismo de acción mediante el bloqueo de los receptores de la histamina H1 periféricos, inhibe la desgranulación de mastocitos así como la liberación de diversas citocinas y bloquea los receptores del factor activador de plaquetas (PAF). La relevancia clínica de estas características está todavía por confirmar. En estudios comparativos con loratadina no ha demostrado ninguna ventaja.

Toda la información independiente sobre este medicamento podéis encontrarla en el estupendo buscador desarrollado por Ernesto Barrera.

Quizá el éxito de este medicamento entre los alergólogos radique en el magnífico regalo que os muestro a continuación

El temible ciprés de Arizona

Desde hace más de un mes, acuden cada día a las consultas multitud de pacientes sufriendo rinoconjuntivitis alérgica debida a Cupressus arizónica. La siembra masiva de este árbol como seto de crecimiento rápido y tupido está provocando la existencia de un número cada vez mayor de personas que sufren hipersensibilidad a la polinización del árbol. Los días de viento y sol se puede ver a simple vista el polen amarillento que desprende

Cupressus arizonica (ciprés de Arizona)
Árbol que puede alcanzar 20 metros de talla, de copa densa y ramificaciones horizontales. Su corteza es fibrosa y agrietada, de color pardo grisáceo oscuro. Hojas escamiformes de color verde grisáceo o azulado, con glándulas de resina; ápice agudo, saliente. Inflorescencias masculinas terminales de color amarillo. Inflorescencias femeninas terminales de color verde. Gálbulos globosos u oblongos, de 2,5-3 cm. de diámetro, formados por 6-8 escamas. Maduración bianual.
Poliniza de enero a febrero. Especie originaria del sur de EE.UU. y norte de Méjico.
Hoy en día se cultiva de forma abusiva como seto en zonas residenciales y, además, se ha empleado para repoblaciones forestales en Despeñaperros y otros puntos de España.

En mi opinión, la hipersensibilidad está adquiriendo proporciones epidémicas, algunos estudios hablan de un 23% de la población expuesta es sensible al polen de arizónica.

¿Qué hacer?

¿Sería viable eliminar los setos de arizónica y sustituirlos por otros arbustos no sensibilizantes?

Mientras tanto el consumo de antihistamínicos y esteroides nasales se dispara.