Uso de ansiolíticos, hipnóticos y el riesgo de morir

El uso crónico de benzodiacepinas (ansiolíticos e hipnóticos) está enormemente extendido en la población. Con la complicidad médica que los prescribe. El abordaje de los problemas de ansiedad, insomnio, insatisfacción, frustración, etc., tiene tal grado de complejidad y de dedicación que es imposible hacerlo de forma ideal en las consultas médicas y conlleva una gran prescripción de medicación. La  petición de los pacientes de soluciones rápidas y eficaces conlleva el uso de medicamentos como respuesta habitual. Su eficacia a corto plazo está fuera de duda, pero esta eficacia puede ser la puerta para el mantenimiento de la medicación. El uso prolongado genera dependencia, y desde ahí hacerse indefinido es muy fácil. Intentar posteriormente retirar su consumo no es nada sencillo. Hace 2 años se publicó un excelente artículo sobre como realizar la deshabituación en nuestras consultas. 

Un reciente estudio de base poblacional realizado en Canadá  y publicado en el Canadian Journal of Psiquiatry nos muestra, con las limitaciones que el propio estudio reconoce, como su uso prolongado, una vez corregidos numerosos factores de confusión, tiene una Odss Ratio de incremento del riesgo de mortalidad de 1.36 (95% IC 1.09 a 1.70).

En Canadá alrededor del 4% de la población consume benzodiacepinas, llegando hasta casi el 20% de los ancianos que consumen hipnóticos. Los riesgo asociados de caídas, accidentes son bien conocidos. Una muestra de 14.117 personas de 18 a 102 años fue escrutada cada 2 años entre 1994 a 2007 sobre el uso de ansiolíticos, hipnóticos y muerte. 

Aquellos que informaban sobre el uso de los medicamentos en el mes pasado, el OR de mortalidad era 3.22 veces mayor (95% IC 2.70 a 3.84) que aquellos que no lo hacían. Después de eliminar factores de confusión sociodemográficos, estilo de vida, enfermedades, incluida la depresión, el OR se mantuvo significativo 1.36 (95% IC 1.09 a 1.70). 

La decisión de prescribir un ansiolítico o un hipnótico conlleva una gran responsabilidad. Muchas veces me da la impresión de que el propio paciente no es consciente, cuando se explican las posibles consecuencias de mantener el tratamiento. Las soluciones rápidas no existen cuando los problemas son complejos. Y menos en el taller de reparación rápida de los problemas de salud que a veces se convierten las consultas médicas, y hablo de todas, no solo las de atención primaria. Eso sí, con una Agenda de Calidad con huecos de colores para meter con calzador a todo usuario que reclame ser atendido, y arreglado, ya. 

Nuevos símbolos de los envases de medicamentos

La Agencia Española de medicamentos y Productos Sanitarios está preparando el listado de medicamentos que deberán incluir los nuevos símbolos que avisan de los posibles riesgos asociados a estos medicamentos. Todavía no están disponibles dichos listados y para ello se han creado grupos de trabajo.
La posibilidad de inducir fotosensibilidad como efecto adverso es uno de ellos, y lo incluirán independientemente de la frecuencia de dicho efecto adverso.

La posibilidad de influir en la capacidad de conducción de vehículos de los medicamentos es un tema importante y recurrente que ha preocupado especialmente a la Dirección General de Tráfico. Es muy positivo que este aspecto sea tratado desde el propio envase del medicamento como una forma de incidir en su precaución. Pero también puede generar problemas de índole práctica muy importantes.
La acción de los distintos antidepresivos, con efecto sedante o no, el uso prolongado o intermitente de los ansiolíticos, la diferente acción sedante de los antihistamínicos en el período estacional; todo ello afecta a gran número de pacientes. Muchos de ellos utilizan el vehículo privado para desplazarse a sus lugares de trabajo o son profesionales del mismo. En el mes de Abril incluí varios documentos al respecto y un excelente Australian Prescriber que definía los distintos riesgos. Cada medicamento afectado debería incluir una guía de actuación ante las implicaciones laborales que ello tiene. Si no es así ¿qué hacemos? ¿le damos la baja laboral el tiempo que dure su tratamiento?
Valorar la inclusión o no del símbolo que afecta a la conducción es algo delicado y probablemente no a todas las personas le afecta de la misma manera; pero estaría bien que nos dijeran a los médicos que hacer si su toma es necesaria y el paciente debe usar vehículos. Casi seguro que dirán que tú lo valores. La responsabilidad si pasa algo ¿será del médico prescriptor?, el fabricante y las autoridades sanitarias ya lo habían avisado.

Medicamentos y conducción de vehículos: ¿sabemos suficiente?

La preocupación social sobre los accidentes de tráfico va calando progresivamente en la sociedad española. Una mezcla de medidas coercitivas y una progresiva educación social va avanzando en la reducción del número de víctimas de los accidentes de tráfico. Los factores como el alcohol y distintas drogas son determinantes en un gran número de accidentes, pero los medicamentos de uso habitual también pueden tener un papel en la reducción de las habilidades y concentración necesarias para realizar una conducción segura.

Hace 4 años, la Dirección General de Tráfico hizo llegar de forma gratuita a los médicos españoles un volumen bastante completo sobre este tema. ¿Cuántos lo han leído u hojeado?. El volumen es muy amplio y toca diversos temas de una forma poco didáctica (hacen falta tablas más claras y sencillas para acceder a la información) pero es una obra de referencia.

Otros textos disponibles en Internet:
- Patología Médica y Conducción de Vehículos - editado por la Dirección General de Tráfico en 2002.

- Conducción de Vehículos y Uso de Medicamentos de la Generalitat Valenciana de 2004

Este mes Australian Prescriber ha publicado una artículo referido a este tema y de una forma sencilla nos presenta una tabla muy didáctica sobre la influencia y riesgo que los medicamentos, tanto de forma aguda o como en el uso crónico pueden afectar a la conducción.

De los datos de la tabla podemos sacar interesantes conclusiones. En mi opinión las menos conocidas:

* Los antihistamínicos menos sedantes (loratadina, cetirizina, etc.) tienen un riesgo bajo a moderado. No son tan inocuos como a veces planteamos.

* Los analgésicos opiáceos tienen un riesgo claro, incluido el tramadol cuyo uso va en aumento, aunque sea a dosis bajas.

* Los antidepresivos más usados tienen un riesgo bajo (fluoxetina, paroxetina, venlafaxina).

Una gran parte de la población que conduce en nuestro país está usando algún tipo de medicación, es un deber por nuestra parte interesarnos sobre sus posibles efectos.

Lorazepam; cuidado con las dosis máximas

Lorazepam (Orfidal y genéricos) es una de las benzodiacepinas más utilizadas en nuestro país. Muchos médicos tienen una percepción de que esta benzodiacepina es más suave que otras como el bromazepam (Lexatin) o diazepam (Valium y genéricos). La relación entre diazepam y lorazepam es de: 10 mg al día de lorazepam es equivalente a 100 mg al día de diazepam. Por esta razón, la británica Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) nos recuerda en su último número del Drug Safety Update:

• Las benzodiazepinas están indicadas para el alivio de corta duración (2–4 semanas solo) de la ansiedad severa, incapacitante o que somete al individuo a un inaceptable estrés, que aparece aisladamente o asociado al insomnio u otra enfermedad.

• El uso de benzodiazepinas para tratar la ansiedad leve de corta duración es inapropiado e inadecuado

• Las benzodiazepinas deberían ser usadas para tratar el insomnio solo cuando sea severo

Las dosis de lorazepam por encima de los 4 mg al día no son consideradas adecuadas a la vista del periódo máximo recomendado de tratamiento (4 semanas), incluido el periodo de reducción de dosis.

• La máxima dosis de lorazepam es 4 mg al día para el tratamiento de la ansiedad de corta duración y la fobia, y 2 mg al día para el tratamiento del insomnio.