Los "milagros" en Medicina

Durante este fin de semana, todos los medios de comunicación se ven inundados de las noticias relativas a las canonizaciones de dos papas: Juan XXIII y Juan Pablo II. Que una religión quiera honrar a sus personas más señeras parece lógico y natural - el "culto a la personalidad" es inherente a las ideologías y fes basadas en las creencias y en la adhesión inquebrantable sin atisbo de crítica -, pero que toda la parafernalia festiva, peregrinación de fieles y la asistencia piadosa de representantes de estados aconfesionales se base en "milagros médicos", roza el esperpento y el ataque a la lógica y a la razón. Pero ¿qué podemos esperar de una religión?

Nombrar a una persona "santa" supone acercarla a la divinidad, es decir a la capacidad de realizar actos de un poder antinatural: sanar sin explicación, resucitar de entre los muertos - de forma literal, no figurada - todas esas cosas que los creyentes aceptan sin entender y asumen como ciertas por efecto de su adhesión a la religión. Que una persona cure de alguna enfermedad solo por haber pensado, soñado o quizás, sufrido alguna alucinación visual y auditiva de que un Papa le daba ánimos y esperanza en la curación, supone un milagro para la Iglesia Católica.

1.- Caterina Capitani, milagro atribuido a Juan XXIII. 

"Capitani fue operada en Nápoles el 30 de octubre de 1965, pero el 14 de mayo del año siguiente su estómago se perforó, provocando una grave hemorragia. El sacerdote le impartió la extremaunción. “Cuando parecía que ya quedaba poco, ella y yo - recuerda Adele - empezamos a rezar una novena y pusimos una reliquia del Papa Juan XXIII sobre la fístula”. Según contó Capitani en la memoria, “mientras estaba dormitando percibí una mano rozándome la herida y una voz que me llamaba desde atrás: ‘¡sor Caterina!’... vi de pie, al lado de la cama, al Santo Padre con un rostro muy bello y sonriente. Me dijo: ‘Caterina: han rezado tanto, tú y tus hermanas. ¡Me arrancaron del corazón este milagro! Ahora estás bien. Toca el timbre, llama a tus compañeras que están en la capilla rezando y una que otra se ha quedado dormida. Que te pongan el termómetro si no confían, pero tú no tienes fiebre. Estás sanada’”. Sor Adele recuerda cómo el timbre de la moribunda empezó a sonar como loco y cómo ella y las otras se precipitaron  a su habitación y la vieron parada en la cama gritando: ‘¡estoy bien, estoy bien!’. “Nosotros pensamos que estaba alucinando. Pidió comida, ya que llevaba 12 días sin ingerir nada porque tenía el estómago lacerado”. La fístula estaba cerrada, “(El doctor) Giuseppe Zanini -cuenta Adele- sacudía la cabeza y dijo: ‘Esta monja es medio rara’. Confundido, dejó la habitación”. Zanini redactó el reporte sobre una curación que no tenía explicación científica".

Desde luego, la curación espontánea de una hemorragia digestiva es más que posible. Un paciente crítico presenta, en numerosas ocasiones, trastornos alucinatorios. Al leer este relato, el milagro fue la buena suerte de la paciente en la época en que no había ni cimetidina, ranitidina u omeprazol. 

2.-  Marie Simon Pierre Normand, milagro atribuido a Juan Pablo II

La única información que se puede leer y escuchar es aquella que describe simplemente, en un tono de completa credulidad, el relato de los protagonistas. La desaparición brusca y definitiva de los síntomas parkinsonianos de una paciente tras 5 días de supresión de la medicación y la escritura dificultosa del nombre del papa Juan Pablo II es algo claramente inesperado. La enferma presentaba un parkinsonismo muy evolucionado a los 46 años, de una duración de unos 10 años. Con tales datos, no parece que ninguna explicación racional aparezca. Si es así, ¿por qué no permitir la lectura completa de los documentos médicos, tratamientos, pruebas realizadas, curso evolutivo, etc, para que pudieran ser revaluados?
Pero, la rigidez y los temblores de esa monja de 36 años ¿eran la enfermedad de Parkinson? Hoy en día, el diagnóstico no se realiza exclusivamente por la clínica de un paciente. En aquellos casos dudosos o atípicos, las nuevas formas de evaluación de la vía dopaminérgica como el Ioflupano I131 apoyan o descartan la enfermedad.
La versión actual del "levántate y anda" es el llamado trastorno de conversión. Como vemos en el vídeo, la hermana Marie Simon está estupendamente. Cualquier explicación es válida menos que la sustancia nigra se cargue milagrosamente de dopamina
El oscurantismo sobre algo de lo que deberían presumir: una curación milagrosa, es contradictorio. Si realmente las leyes biológicas se han roto de una manera inexplicable, si hay alguna posibilidad de que un conjunto de monjas rezando intensivamente consigan que su dios modifique el cuerpo humano y lo sane, deberían abrir los archivos y todo su material para que los no creyentes lo conociéramos. A lo mejor, conseguían unos cuantos nuevos adeptos.

3.- Floribeth Mora Díaz, milagro atribuido a Juan Pablo II

La paciente lo explica bien: aneurisma sangrante, buena evolución, desaparición del aneurisma. ¿Es ésto posible? Si, mediante una trombosis espontánea del aneurisma. Realmente, no es muy difícil encontrar casos similares: .

Mathur T1, Srivastava T, Mittal RS, Tejwani S, Raghavendra BS, Jain R. Rapid thrombosis of middle cerebral artery aneurysm after subarachnoid haemmorhage. BMJ Case Rep. 2013 Apr 9;2013. pii: bcr2012006767. doi: 10.1136/bcr-2012-006767.

Cuánto nos gustaría a los médicos, cada día en cada persona, sin rezos ni adhesiones a religiones, que las personas que sufren enfermedades y mueren tuvieran una intervención "divina" que les paliara el sufrimiento y alejara la muerte. 

La ciencia avanza lentamente, todavía no es capaz de "curar muchas enfermedades", como mucho reducir el sufrimiento de las personas y retrasar la llegada de muerte. Aún así, ahora, con dioses o sin dioses, se ha conseguido - a pesar de la rémora histórica negativa de la religión católica en Occidente - avanzar hasta grados de bienestar y curación no conocidos previamente por la humanidad. Y a pesar de esto, todos debemos saber que moriremos y que no habrá medicina o milagros de santos que lo evite. Es nuestro destino biológico. Y el que crea en "otra vida", mejor para él, porque de la muerte en ésta nadie le va a salvar. 

Las radiografías hay que mirarlas de frente....y por detrás

Viene un paciente a la consulta, derivado de su Mutua, por haberse encontrado en la radiografía de tórax que le han realizado en la revisión habitual, una imagen nodular extratorácica. El paciente trabaja en una empresa industrial expuesto a ruidos y humos habituales. Está asintomático.

El paciente se había realizado la Rx con el torso desnudo por lo que no podía ser algún objeto de vestir. La palpación de los músculos y la piel de la zona no detectaba ninguna anomalía. 

¿Y qué podía dar esa imagen tan redondita extratorácica?

La respuesta estaba al dar la vuelta al paciente y ver su espalda: un fibroma blando bien redondito perfectamente colocado a la altura de la imagen de la radiografía.

Las imágenes superpuestas también existen. 

Repasando cefaleas con los políticos. El Ictus que no lo era: HaNDL Syndrome

El portavoz del Grupo Socialista en el Congreso sufrió un cuadro sospechoso de un ictus. Las noticias apuntaban en ese sentido. Hoy la prensa aclara que un comunicado del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal nos dice que: 

¿Y qué es eso?

La cefalea con déficit neurológico transitorio y linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo (HaNDL), anteriormente conocida como pseudo-migraña con déficit neurológico transitorio y pleocitosis, es un síndrome poco frecuente, de etiología desconocida, autolimitado en el tiempo y de resolución espontánea en general en un tiempo menor a tres meses. Este cuadro fue inicialmente descrito, de modo independiente y simultáneo, en la década de 1980 por Swanson y col. en EE.UU. y Martí-Masó y col. en España. Las primeras series de casos publicados formalmente corresponden a la de Bartleson y col en 1981 y la de Martí-Masó y col. en 1984. Desde entonces se han informado casos aislados o pequeñas series de casos, siendo hasta el presente la casuística más extensa la referida por Goméz-Aranda y col., en el norte y sur de España, con 50 pacientes. 

La cefalea suele ser moderada a grave y se asocia a un defecto neurológico transitorio (promedio de duración de 5 horas) y a la presencia de linfocitosis (10-760 células /mm3) e hiperproteinorraquia en el líquido cefalorraquídeo (LCR), describiéndose ocasionalmente fiebre. Los exámenes bacteriológicos, virológicos, micológicos e inmunológicos del LCR son negativos, siendo los estudios por imágenes normales. El electroencefalograma (EEG) puede mostrar la presencia de ritmos lentos focales. Los episodios suelen ser recurrentes, con intervalos intercríticos libres de síntomas y una duración total inferior a los tres meses. El defecto neurológico puede ser variable en cada episodio, presentándose con mayor frecuencia síntomas sensitivos, afasia y alteraciones motoras. El desarrollo de un síndrome confusional es excepcional, describiéndose hasta el presente un único caso de HaNDL con síndrome confusional y agitación concomitante.

Los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Cefaleas de 2004 pueden leerse en este enlace y aquí podéis leer una breve revisión.

Lesiones de otro tiempo

Una niña, en plena Guerra Civil, sobrevivió a una otitis supurativa complicada gracias a la pericia de unos médicos y a unas enfermeras, que como ella misma dice, me cuidaron durante mucho tiempo y evitaron que me muriera. Una experiencia así no se olvida aunque pase mucho tiempo, a pesar de tener un orificio de casi 2,5cm de profundidad en su cabeza. Durante toda su vida no le dió ningún problema, acudió a mí porque supuraba y le picaba. Afortunadamente con limpieza y antibióticos tópicos, la infección del conducto se ha curado sin problemas.

Impresiona ver estas lesiones secundarias a unas cirugías realizadas en la época pre-antibiótica y que han permitido vivir sana a una niña toda la vida.

Podéis leer un artículo de 1902 sobre este tema aquí.

Preevid. Una excelente herramienta para resolver dudas clínicas

Desde la consulta necesitamos herramientas prácticas rápidas que nos puedan resolver dudas terapéuticas o diagnosticas que surgen cada día. Al atender una conjuntivitis bacteriana en una mujer embarazada, me surgió la duda de que antibiótico tópico usar en esta circunstancia. Pues el Banco de Preguntas de Preevid de MurciaSalud tenía la respuesta: Tratamiento del la conjuntivitis y el orzuelo en la embarazada, ¿qué antibióticos tópicos se pueden usar?

La respuesta encontrada en Preevid refería a distintos lugares que abordaban el problema como Fisterra, el CKS británico, UpToDate y Dynamed. Asimismo, revisaba la seguridad de las distintas opciones en Drug-Dex. Todo en 2 hojas de fácil lectura que me resolvió la duda que tenía.

Si queréis saber la respuesta, consultad Preevid.

El síndrome del túnel del carpo. Cómo no tratarlo.

Cuando hablamos del Servicio Irracional de Salud, parece que solo criticamos las terapias de la "medicina alternativa". Pues no, dentro de la medicina "científica" se ven aberraciones de considerable talla, que me da vergüenza mostrar, pero que se siguen produciendo.
Paciente de 35 años de edad con 2 años de evolución de un síndrome del túnel del carpo bilateral, derivado para cirugía de la mano al servicio hospitalario correspondiente. Un cirujano le dice que sí , a operar, pero el segundo que le atiende tras evaluar las pruebas que confirman la severidad del síndrome, decide esperar y que tome el siguiente tratamiento. Además, la mano del cirujano le permite escribir este compendio de "medicina basada en la evidencia" pero no le sirve para rellenar las correspondientes recetas, no sea que se le canse su valorada mano.

He borrado los datos sensibles, solo decir que es un Hospital Universitario de Madrid y tiene unidad de Cirugía de la Mano.

- Exxiv 60mg: Etoricoxib COX2 selectivo. No se le ocurre otro antiinflamatorio antes que éste. Indicaciones oficiales (alivio sintomático de la artrosis, artritis reumatoide y dolor y signos de inflamación de la artritis gotosa. Últimamente autorizado para espondilitis anquilopoyética. La dosis recomendada es para artrosis. La principal ventaja es que es igual en eficacia y seguridad que el diclofenac. El paciente ni tiene antecedentes de problemas digestivos ni es mayor de 65 años. Justificación de uso: ninguna

- Estomil 30mg: Lansoprazol. Justificación de gastroprotección asociada a un COX2: ninguna

- Lyrica: Pregabalina. Le propone ir subiendo la dosis hasta 300mg en 3 semanas. En PubMed no aparece un solo artículo con las palabras "carpal" "tunnel" "pregabalin". Es un dolor neuropático por atrapamiento, diferente a otros dolores neuropáticos.

En resumen, tratamiento irracional para hacer esperar a un paciente una cirugía que le soluciona el problema.
Un repaso sencillo del abordaje del síndrome del túnel del carpo

Síndrome de Tako-Tsubo (discinesia apical transitoria). Un síndrome que simula un infarto de miocardio

El síndrome de discinesia (balloning) apical transitoria o síndrome de Tako-Tsubo es una entidad clínica descrita por primera vez por Dote, Sato y cols. en 1991 en Japón y de la que tan sólo existen pequeñas series descritas. El síndrome de Tako-Tsubo suele comenzar después de un cuadro de estrés importante, físico o psíquico, y tanto la clínica como el electrocardiograma y el ecocardiograma inicial, simulan un infarto agudo de miocardio apical (IAM). Sin embargo, en el síndrome de Tako-Tsubo no existen alteraciones coronarias significativas y la contractilidad ventricular se normaliza totalmente en unos pocos días.
Una paciente mía ha tenido este novedoso síndrome que parece interesante conocer. Mujer de 64 años con varios factores de riesgo en tratamiento: HTA, Diabetes tipo 2, Dislipemia, junto a Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo. Con un buen control de los factores riesgo presentó, tras acudir al entierro de su hermana un episodio de dolor precordial prolongado que cedió una hora después de tomar cafinitrina. Trasladada al Hospital presentaba ondas T negativas en V2-V4, I y aVL. La CPK fue de 78 y la Troponina I: 0.59.
El Ecocardiograma presentaba los siguientes datos: Función sistólica conservada a pesar de la hipoquinesia severa apical (poco extensa). Alteración de la relajación y flujos valvulares normales. Le realizaron Coronariografía preferente con arterias coronarias sin estenosis significativas.Aquinesia apical sugestiva de "apical balloning". Elevación significativa de la PTD de VI. Después de todo esto, la paciente evoluciona bien con la única recomendación de control de los factores de riesgo y la misma medicación previa.
En una reciente publicación podemos leer:

Este síndrome afecta principalmente a mujeres (4:1), de edad media-avanzada (media 62-75 años). Casi siempre existe un desencadenante que suele ser un episodio de estrés físico, un ejercicio físico inhabitual, un estrés emocional agudo, o una cirugía como en el caso que presentamos. La fisiopatología todavía es desconocida. Como hipótesis se han propuesto: una elevación brusca e intensa de catecolaminas (que produciría vasoconstricción de la microvasculatura cardíaca), espasmos coronarios (aunque sólo el 21% de los pacientes presentan vasoespasmos con acetilcolina), obstrucción dinámica medioventricular y la existencia de una coronaria descendente anterior con gran segmento recurrente. La presentación clínica del cuadro es similar a la de un síndrome coronario agudo. Puede iniciarse con dolor torácico(53-71%) de característica e irradiación similares a la cardiopatía isquémica, con disnea (7-20%) y más raramente con shock cardiogénico (5%). El ECG inicial puede ser similar al de un síndrome coronario agudo con elevación del ST. Presentan elevación del ST en precordiales (90%), onda T negativa en precordiales (44%), onda Q (15-27%), siendo rara la imagen especular en cara inferior. Los cambios electrocardiográficos pueden durar días o semanas y evolucionan hacia desaparición de la onda Q (90-100%), normalización del ST y presencia de ondas T negativas y profundas (84-97%). Estos cambios electrocardiográficos se explican por la gran diferencia entre la repolarización de la zona apical discinética y la basal hiperquinética. En la ecografia realizada en el momento inicial, aparece una disquinesia o aquinesia del apex del ventrículo izquierdo, con normo o hiperquinesia basal. Las enzimas cardíacas pueden elevarse levemente (CPK en el 56%, troponina casi en el 100%), pero esta elevación es de escasa cuantía y con una curva que evoluciona rápidamente hacia la normalización, sin seguir la curva lenta típica del IAM. La coronariografía no muestra lesiones significativas coronarias. La ventriculografía (con la hipoquinesia apical ya descrita) da una imagen típica, que recuerda a una vasija de cuello angosto y base globular y ancha como las que en Japón se utiliza para capturar pulpos, denominadas Tako-Tsubo y que han dado nombre a este síndrome. (15%) e incluso se ha descrito un caso de accidente Como complicaciones pueden aparecer arritmias ventriculares (9%), bradicardia severa (10%), algún grado insuficiencia cardíaca (22%), estenosis subaórtica dinámica, shock cardiogénicocerebrovascular de origen embólico. La recuperación clínica y la mejoría hemodinámica, normalmente comienza al 2-3º día, los cambios en el ECG pueden durar días o semanas, y los cambios ecográficos se normalizan en días o semanas (3-31 días). La evolución del cuadro normalmente es benigna, con una mortalidad del 1% y la recurrencia es rara, aunque varía del 0-8% según las series.

La clave para distinguir entre una trombosis coronaria y un síndrome de Tako-Tsubo está en la realización precoz de un ecocardiograma que evite la aplicación de fibrinolisis a este síndrome. Interesante.
En esta página se puede ver muy didácticamente este síndrome.

La Pitiriasis rosada en los pacientes de piel clara y oscura

Los médicos españoles no estábamos acostumbrados a tratar a pacientes de piel oscura hasta los años donde la emigración se ha hecho masiva. No recuerdo en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid haber visto en las clases de Dermatología ninguna imagen de lesiones en piel oscura. En el MIR (años 1984-87) en el Hospital Puerta de Hierro no se veían pacientes de color. Ahora en la consulta no es así. Os presento la imagen de una paciente mía con pitiriasis rosada para apreciar las diferencias que pueden llevar a confusión de esta patología fácilmente reconocible por su clínica y aspecto.