El tratamiento de la Diabetes con Insulina visto en 1923

Una excelente iniciativa del Ministerio de Cultura pone a disposición en Internet la Biblioteca Virtual de Prensa Histórica Española de diversos ámbitos.
Una de ellas es la revista La Información Médica : revista quincenal de medicina, cirugía y especialidades editada por el Colegio de Médicos de Cuenca. Están disponibles desde el año 1917 a 1923.Curioseando por los distintos ejemplares, aparece un interesante artículo de revisión sobre la insulina. La insulina fue desarrollada en el año 1922 por el canadiense Dr. Bainting y colaboradores. Solo un año después, la revista conquense incluía un artículo de revisión del Dr. Frederick M. Allen titulado: El Tratamiento de la Diabetes con la Insulina. Solo había pasado un año desde que se empezó a generalizar su uso y las afirmaciones, dosis, sentido fisiológico y clínico del artículo me han sorprendido por lo acertado y, diríamos, actualizados comentarios leídos 86 años después.
Estaban muy bien informados los médicos de Cuenca en 1923 con esta revista.

La lista Beers de medicamentos de uso inapropiado en ancianos necesita actualizarse

La frecuencia de efectos adversos de los medicamentos en la población anciana es un problema sanitario de gran importancia. La morbimortalidad atribuible al uso de forma apropiada e inapropiada de los medicamentos, constituye un reto permanente en la actividad diaria. Para ayudar a los clínicos a realizar un uso más seguro se creó la lista Beers en 1991, cuya última actualización (mediante consenso Delphi) se realizó en 2003: Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724.
Observando la lista definida en 2003 encontramos medicamentos en los que sigue siendo útil recordar que el riesgo de uso puede superar el beneficio esperado, pero también vemos medicamentos que no son utilizados en la actualidad y que no constituyen una amenaza cercana.
Esta impresión superficial al observar el listado se ha visto confirmada en un reciente trabajo: Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults. Ann Intern Med 2007; 147: 755-765.
Se analizaron casi 4500 visitas a urgencias en hospitales americanos donde estaba implicado un fármaco como reacción adversa a un fmedicamento (RAM) en mayores de 65 años durante los años 2004-2005. Entre los fármacos implicados, solo el 3.6% (fármacos inapropiados en cualquier circunstancia) y el 5.2% (inapropiado en determinadas circunstancias) pertenecían a la lista Beers. Los principales implicados en las RAM de la población anciana hoy en día son:

- Anticoagulantes orales
- Insulina
- Digoxina
En el 33% de las visitas por RAM estuvieron implicados tres fármacos: warfarina (17,3%), insulina (13%) y digoxina (3,2%). En el 45,5% de los casos utilizados a una dosis considerada adecuada.
Teniendo en cuenta la frecuencia de uso de estos medicamentos en la población anciana, el riesgo de que se produjera una urgencia por RAM para estos tres fármacos era 35 veces mayor que para aquellos fármacos incluidos en la lista de Beers.

Iniciando la insulina en la Diabetes tipo 2. El estudio 4-T

El NEJM publica hoy on line y de acceso gratuito los resultados a 1 año del estudio Treating to Target in Type 2 Diabetes (4-T). En este estudio se valoran diferentes abordajes de iniciación de la insulina en pacientes con diabetes tipo 2 que no alcanzan los objetivos de HbA1c de 7% o menos y que están usando las dosis máximas de dos antiadiabéticos orales (metformina y sulfonilureas). La oferta actual de insulinas es muy amplia y la acción de las diferentes monofásicas la podemos ver en el gráfico adyacente procedente del NEJM. La estretegia del estudio era comparar la iniciación de la insulina de tres formas y siempre con las insulinas proporcionadas por el patrocinador (Novo Nordisk): insulina aspartato bifásica dos veces al día, insulina aspartato (acción rápida) tres veces al día o insulina basal detemir una vez al día o dos si era necesario. Los resultados al año no son muy alentadores e inferiores a los realizados con otras insulinas. Solo una minoría de pacientes alcanzaron el objetivo de reducir su HbA1c menos de 7: El 17% de los pacientes incluidos en la insulina aspartato bifásica, el 24% en el grupo de insulina aspartato monofásica o rápida y el 8% en el grupo basal con insulina detemir. El editorial que lo acompaña ilustra los detalles de estos resultados y hace unas recomendaciones juiciosas y acertadas: Por ahora, las recomendaciones para el inicio de la terapia insulínica en la diabetes tipo 2 no necesitan ser cambiadas. Para los pacientes con hemoglobina glicada mayor del 7% con las dosis máximas de 2 antidiabéticos orales, la mejor opción es continuar con metformina y añadir insulina basal, las sulfonilureas no son sinérgicas con la insulina y deben ser interrumpidas.

Nota: Como sabéis se intenta retirar la insulina NPH y el fabricante recomienda sustituir por la insulina detemir. ¿Está justificado con los resultados de este estudio, además del precio? Ver http://vicentebaos.blogspot.com/2007/06/los-cambios-en-las-insulinas.html