No pueden más

Fotografía de Lewis Hine

¿Os acordáis cuando hace tiempo se hablaba de la conciliación de la vida laboral y familiar? ¿O de aquella iniciativa de racionalización de los horarios laborales? Todo se ha hundido y olvidado, todo en aras de la competitividad, de la eficiencia, de la rentabilidad, de la "creación de puestos de trabajo".

La consulta se está llenando de gente desesperada que viene a pedir ayuda por su ansiedad, y hablo de un perfil específico entre otros: madres jóvenes con empleos precarios, da igual su cualificación: limpiadoras, trabajadoras de supermercados, becarias del CSIC o "jóvenes en prácticas sobradamente preparadas en empresas de prestigio" que han tenido el valor de tener hijos, no a una edad precoz, sino a una más que razonable, que no tienen tiempo de ver a sus hijos, que se sienten culpables por ello, que ven sus condiciones laborales y económicas deterioradas y no pueden más. Se sienten tristes y decaídas, no quieren "pagarlo con los demás" por su irritabilidad, que se dan cuenta de que tienen que aceptarlo pero no pueden más, que se avergüenzan de llorar con facilidad, también en la consulta, que no quieren tomar medicación pero no pueden más.

Ésta es una de las realidades de nuestra sociedad que hay que sacar a la luz, que las medidas "dolorosas" que hay que tomar no sean anónimas, que tengan la cara de las personas, que al menos quienes tienen que tomar las decisiones - desde el Banco Central Europeo, los burócratas de la Unión Europea, los Gobiernos central y autonómicos hasta los economistas tertulianos (por ejemplo La Brújula de la Economía de la Onda Cero) - dando lecciones de lo inevitable que es hacer recortes duros para que "la inversión fluya", no salgan limpios por sus acciones y opiniones, que se vean salpicados, al menos, de las lágrimas de sus víctimas. 

La interacción entre alimentos y medicinas

Las interacciones de los medicamentos con los alimentos de uso común es una interesante área del uso de medicamentos en la que no es fácil encontrar documentación actualizada y de fácil difusión. La FDA ha desarrollado junto a la National Consumers League un excelente documento titulado: Avoid Food-Drugs Interactions. El texto está dirigido a los pacientes.

Éste es el resumen de lo más destacado: 

• Antihistamínicos: El alcohol puede incrementar la somnolencia.
• Paracetamol: Si se bebe más de tres bebidas alcohólicas al día se incrementa el riesgo de toxicidad hepática
• AINEs: Tomarlos con alimentos o leche, evitando el estómago vacío.  Si se bebe más de tres bebidas alcohólicas al día se incrementa el riesgo de toxicidad gástrica.
• Opiáceos: El alcohol aumenta el riesgo de efectos adversos.
• IECAs: Evitar los alimentos ricos en Potasio: plátanos, cítricos y verduras de hoja verde. No tomar sales de potasio.
• Carvedilol: Tomar el medicamento con alimentos para evitar una rápida absorción y un efecto excesivo en el ritmo cardíaco y la tensión arterial.
• Diuréticos: Atentos al efecto posible sobre potasio, tanto su pérdida como su retención.
• Digoxina: Tomarla una hora antes o dos después de las comidas. La fibra reduce la absorción. Evitar su ingesta dos horas antes o dos después de su ingesta. No usar la glicirricina (regaliz y se usa también como edulcorante)
• Estatinas: Tomar con el estómago lleno. Cuidado con el zumo de pomelo y el alcohol. 
• Nitratos: Con el estómago lleno y evitar alcohol.
• Anticoagulantes dicumarínicos: Se puede tomar con el estómago lleno o vacío. Comida rica en vitamina K (verduras diversas) estable, evitando modificaciones bruscas. Evitar zumo pomelo, ajo en dosis altas, jengibre, glucosamina y gingko.
• Inhibidores de la bomba de protones (IBP). Pantoprazol con estómago lleno o vacío. Esomeprazol una hora antes de comidas. Omeprazol y lansoprazol antes de las comidas.
• Levotiroxina Tomarlo entre media hora y una hora antes de las comida. La ingesta de nueces y soja puede provocar la necesidad de modificar la dosis.
• Quinolonas. Se puede tomar con el estómago lleno o vacío, salvo el levofloxacino solución con el estómago vacío. No tomar el ciprofloxacino con leche o con zumos enriquecidos con calcio.
• Tetraciclinas. No tomar con lácteos.
• Metronidazol. Evitar el alcohol.
• Antifúngicos. Itraconazol cápsulas con estómago lleno. Griseofulvina con alimentos grasos y evitando el alcohol.
• Benzodiacepinas. Evitar alcohol.
• Antidepresivos. Con estómago lleno o vacío. cuidado alcohol.
• Antipsicóticos. Estomágo lleno o vacío, excepto ziprasidona con alimento. La cafeína incrementa los efectos de la clozapina. Evitar alcohol en general.
• Hipnóticos: Tomar con estómago vacío.
• Bifosfonatos. Estos medicamentos sólo funcionan si se toman con el estómago vacío. Por la mañana con un vaso lleno de agua del grifo mientras se está sentado o de pie. No lo tome con agua mineral. No tome antiácidos u otros medicamentos, alimentos, bebidas calcio, vitaminas, o cualquier otro u otros suplementos dietéticos, por lo menos 30 minutos después de tomar alendronato y el risedronato, y por lo menos 60 minutos después de tomar el ibandronato. No se acueste por lo menos 30 minutos después de tomar el alendronato y el risedronato y por lo menos 60 minutos después de tomar el ibandronato. No se acueste hasta que tome su primer alimento del día.

Estaría bien un documento en español redactado así, de forma sencilla y con dibujos, accesible a los pacientes.

Las suaves colinas de Kampala (XX) Una lluvia oscura

Buscando agua. Foto original de Vicente Baos 

El intenso aguacero repiqueteó en el tejado durante todo el día. Un agua oscura que anunciaba el inicio de la época de lluvias, que entristecía y refrescaba el ambiente, que teñía de un marrón arcilloso los lechos espontáneos por los que drenaba y arrastraba la suciedad, y que provocaba que los zapatos quedasen ribeteados de barro espeso. La casa había estado muy tranquila todo el día. Nabulungi despertó cuando sus compañeras de cuarto se preparaban para salir, muy arregladas, con unos zapatos aparatosos y unas faldas muy cortas. Desde su cama veía sus preparativos, rutinarios, sin ninguna alegría, azuzadas por la señora Mama-Ji, la diosa Kali de la casa. Mama-Ji se encargaba del cuidado de todas las chicas, como su homónima hindú -ése era su origen- mantenía su mundo en orden. Era una diosa triple: creaba, mantenía y destruía. Cuando estaban a punto de salir, Tagan y Mbazazi entraron el habitación. 

- Nabulungi, levántate. Ahora vas a venir con nosotros y con las chicas - dijo Tagan.

Mientras se vestía y arreglaba en el baño, vio su cara  hinchada y un labio desgarrado y costroso que dolía al lavarlo. El cuerpo estaba muy magullado y caminar hasta allí había sido un suplicio. Aún así, no dijo nada y puso buena cara, mirando a Tagan  e intentando descubrir si estaba enfadado o no. Por el cristal del baño, vio a Twebaze barriendo sacando el  agua retenida del patio. De refilón, ambos, dándose cuenta de que se estaban observando, dirigieron sus miradas a través de la ventana entreabierta del baño, y mutuamente descubrieron sus caras asustadas, desvalidas e impotentes.

Subieron todos y se sentaron apretados en la furgoneta, en un silencio roto por el dance hall de Batabazi. Mientras sonaba una canción tras otra, la música iba aumentando su poder de anular los pensamientos mediante ese ritmo repetitivo que hace que muevas el cuerpo lentamente, con un balanceo hipnótico entre  las voces agudas femeninas y su grave contrapunto  masculino. 

Llegaron a una de las plazas centrales de la ciudad, muy cerca de donde se ubica el Ministerio del Interior, con sus policías apostados en tanquetas y sus iluminadas aceras, cerca de los hoteles de lujo y sus cuidados jardines desde donde se oían, lejanas, la música y las voces.

Mientras las chicas iban bajando con Mama-Ji, Tagan se dirigió a Nabulungi:

- Hemos venido para que veas una cosa. Tus compañeras vienen aquí cada noche para estar con hombres que pagan dinero. Al principio duele y no te gusta, pero luego te acostumbras y sobre todo, no tienes más remedio ¿Entiendes de que te hablo?

- Sí, dijo con una voz que sonó más infantil de lo habitual. Una voz amortiguada por la sequedad de su boca, por el recuerdo de las veces en que algún hombre en la calle había intentado agarrarla y solo su velocidad y destreza  le habían permitido librarse. De repente, toda la ilusión con la que había deseado  tener éxito como luchadora se había derrumbado, y pensó de qué manera había intentado engañarse con la idea de que una niña de la calle podía tener otro destino distinto a la miseria y la prostitución. No pudo evitar romper a llorar, taparse la cara con vergüenza y agazaparse en el asiento. Tagan, fríamente, le dijo:

- Volvemos a la casa. Ya sabes en qué tienes que pensar. Solo habrá una segunda oportunidad, sino, tu entrenamiento, tu alimentación, todo lo que nos ha costado mejorar tu escuálido cuerpo servirá para otra cosa. Luego volveremos a recoger a las chicas. Así te podrán contar qué tal les ha ido la jornada. 

El vehículo reanudó su marcha camino de la casa. Pararon en una gasolinera y compraron cervezas. Animadamente, contando historias de mujeres y bebiendo, Tagan y Mbazazi hicieron todo el recorrido, Al llegar, Twebaze seguía barriendo un más que limpio patio. Tagan le dijo:

- Ya sabes lo que tienes que hacer toda la noche. No quiero ni una gota de agua o de barro. 

Riendo, entraron en la casa. 

El enfermo histriónico

¿Acaba de regresar de la Luna? ¿Ha ganado el Premio Nobel, las elecciones...?

Por supuesto, nada de eso. Tiene una recidiva tumoral y se va Cuba a operarse nuevo, y lo que haga falta, en loor de multitudes. Con un póster de Jesucristo de imagen similar a un actor guapo de culebrón en el frente del coche, para que nadie tenga dudas de que viaja bajo la protección del Altísimo. Le lanzan confeti, aplauden, jalean y alguno maldice. Pero él, el enfermo de cara cushingoide y verbo encendido no sabe si se está despidiendo, si le están haciendo el cortejo de funeral en vida, si saldrá de ésta.

"El sueño de la razón produce monstruos" de dudosa interpretación de Goya, se transforma aquí en que la soberbia del poder produce histrionismo. Ser el muerto en el entierro, ser el novio en la boda, ser el poderoso y magnético líder en el poder.

La enfermedad y el sufrimiento, el casi seguro miedo que tiene este hombre ante su destino, no debería enmascararse de la pantomima de la adulación y el espectáculo. Conseguiría más respeto con la dignidad.

Tontiestudios para planneando

Mónica Llorente de PlannerMedia me pidió una colaboración para su blog Planneando sobre un estudio presentado sobre la adicción a Internet. En mi opinión, entraba en la categoría de "tontiestudios"

" Según un estudio de la Urinary School of Public Health, el principal deseo inevitable en la vida de las personas es el deseo de orinar". En una encuesta realizada a 250 personas en los urinarios públicos de un gran almacén, las personas entrevistadas valoraron con la necesidad más perentoria a lo largo del día es orinar y defecar. Esa prioridad compulsiva se sitúa por encima de dormir, comer, tener sexo de vez en cuando, mirar Twitter, el correo electrónico o el "timeline" de Facebook. "No pueden evitarlo, casi constituye una adicción para el 99,9% de los encuestados", según ha declarado Mr. Foley, chairman de la USPH.

La noticia anteriormente redactada es inventada y estúpida. Pues bien, la noticia sobre la adicción a las redes sociales expresada en la nota de la estadounidense escuela de negocios es de la misma categoría de "tontiestudio" que la precedente.

El uso de las tecnologías disponibles en la actualidad no tiene nada de adicción, más allá de la que produce el uso de la electricidad para iluminarse o coger un coche para desplazarse. Son tecnologías que se incorporan masivamente y de forma generalizada a la vida de las personas, que tienen el atractivo de la novedad y que se introducen en la vida cotidiana de una manera intensiva, cambiando las costumbres sociales.

Los trastornos adictivos a distintas sustancias (alcohol y tabaco) tienen un patrón biológico y unas consecuencias nefastas. La comparación es ridícula e ignorante. Si alguien modifica su vida de forma patológica alrededor de las tecnologías de la comunicación, será una excepción; igual que lavarse las manos es algo positivo, realizar un lavado compulsivo de las manos puede ser una manifestación de un trastorno obsesivo-compulsivo. Cualquiera puede ver la diferencia.

Como toda novedad con impacto, y la comunicación entre los seres humanos si es una prioridad de los mismos, provoca inicialmente un uso intensivo, por supuesto, siempre más en unas personas que en otras. Eso no es una patología, las herramientas cambian y los comportamientos también, llegando posteriormente a un punto de equilibrio.

Dejemos de comentar tontiestudios de este calibre y enseñemos a aprovechar las ventajas de las tecnologías existentes para disfrute y aprovechamiento lúdico y profesional.

El hombre enfermo y sus salvadores

Primero, mirad la foto. En el centro Eufemio, un hombre enfermo, apesadumbrado, delante de sus salvadores y ante los medios de comunicación. No es capaz de esbozar una sonrisa porque es consciente de su gravedad, de que ha sido sometido a una intervención a la desesperada: el tercer hombre al que se le implanta un corazón artificial. Imagino que los médicos que le han operado y que le han ofrecido presentarse a la prensa para mostrar su éxito, le explicaron lo experimental de la intervención, las incertidumbres de la técnica y las posibilidades de que fallara a corto plazo. El paciente tiene cara de pensar: "y que más me da, ya lo tengo todo perdido".

Los médicos se muestran satisfechos, aunque uno mira con recelo a la prensa. Parece que no tiene claro que debería estar allí. El de la izquierda es el portavoz, nos cuenta el gran avance en este vídeo. 

El paciente ha muerto al día siguiente de esta presentación. La gloria de la presentación se ha desvanecido con este desenlace. Los médicos siempre tenemos una justificación: era un paciente frágil, tenía otras enfermedades...

Seguro que el enfermo aceptó estar en la rueda de prensa. Sin embargo, hoy parece que anunciar ante la prensa técnicas muy experimentales, disfrutar de un minuto de gloria y al día siguiente anunciar la muerte del paciente, no parece una buena idea. 

Las suaves colinas de Kampala (XIX) Poder descansar

Denis, orgulloso y fuerte.
Foto original de Vicente Baos

Sin haber tenido tiempo de recuperarse, Twebaze tuvo que correr con Nabulungi en brazos de nuevo. Al doblar la esquina de los jardines del Hospital, ambos cayeron rodando por la tierra reblandecida y el escaso césped que la cubría. Mirando hacia atrás y sin pararse, Twebaze tiró del brazo de la niña hasta que consiguió ponerse en pie, y arrastrándola, pudiera medio correr por sí misma. Alcanzaron el exterior del recinto hospitalario y agazapados en cuclillas detrás de un seto, esperaron la llegada del coche de Mbazazi. Fueron quince largos minutos en los que Twebaze intentaba calibrar las consecuencias que podían tener para él y Nabulungi haber acudido al Hospital. No va a pasar nada, pensó, nadie sabe nuestros nombres ni de dónde veníamos, probablemente la enfermera olvidará pronto lo sucedido.

El coche apareció despacio por la parte alta de la calle. El tráfico empezaba a aumentar a esa hora y los boda-boda imponían ruidosos el sonido de la ciudad. Twebaze salió de su escondite para hacer una señal con la mano a Mbazazi. Ayudó a levantarse a Nabulungi y entraron en el coche.

- Gracias por venir. No sabía qué hacer y vine al Hospital - dijo Twebze. No hubo respuesta, Mbazazi conducía seriamente.

- Nadie sabe nada, no saben nuestros nombres ni nada de la pelea, no hay porqué preocuparse.

- Cuando lleguemos a la casa hablaremos - contestó lacónicamente Mbazazi.

Nabulungi había mejorado lentamente su nivel de conciencia y escuchaba, en medio de un sopor inevitable, la conversación. Su pensamiento se dirigía a lo que Tagan pensara de ella. Le había fallado. Había recibido un golpe directo que la había anulado. Él, que tantas esperanzas había puesto en ella, se debería sentir defraudado. Tendría que mejorar mucho para ser más fuerte y pelear mejor. Le pediría perdón y prometería que iba a ser incansable en su entrenamiento, que iba a dedicar más y más horas para potenciar sus músculos, su agilidad, que iba a ser la mejor luchadora de Kampala.

Llegaron a la casa de la Nakasero Hill cuando todavía permanecía en silencio. Solo había una persona esperando: Tagan.

- ¿Cómo estás ? preguntó a Nabulungi.

- Mejor, dolorida, perdóname Tagan, no quería que pasara esto.

-Lávate y vete a dormir, ya hablaremos - contestó.

Nabulungi desapareció por el pasillo que llevaba a las habitaciones de las chicas.

Bruscamente, sin que tuviera tiempo ni de esperárselo, la ancha mano de Tagan atrapó por el cuello a Twebaze y lo levantó ligeramente. Muy cerca, sintiendo el aliento en su cara, agarrando con sus manos el fuerte brazo de Tagan, escuchó:

- ¿Quién te dijo que te llevaras a la chica? ¿quién crees que eres? Eres una mierda para aplastar - le dijo al mismo tiempo que incrementaba la presión y oía el quejido ahogado de Twebaze. Soltándole rápidamente, lo arrojó contra la pared dándole una fuerte patada en la espalda. Agazapado y muy asustado, pedía perdón repetidamente.

Nabulungi había podido lavarse y meterse en su cama. Sentía reconfortados todos y cada uno de sus músculos. Tagan no se ha enfadado demasiado. Todavía confía en mí, pensaba mientras el sueño se abría paso en su interior. Dejándose llevar por ese último pensamiento, Nabulungi durmió plácidamente durante más de 12 horas sin que nadie la molestase.

Bailar hasta caer rendido

La amenaza real de la necesidad de reducir en 40.000 millones de euros en los presupuestos del 2012 para adecuar la reducción del déficit público del 8,2% al 4,4% es de tal magnitud que, por ahora, parece que no quieren que nos enteremos de sus consecuencias. Las autonomías son las que deben hacer el mayor esfuerzo, y dado que son la que gestionan fundamentalmente el gasto social en sanidad y educación, nos podemos esperar lo peor y más allá. El problema es que la recesión ya ha llegado, y hasta los legos en estudios económicos entendemos perfectamente el  círculo vicioso en el que se precipita la economía y la sociedad.

En Madrid aumentan las horas, no para aumentar el horario de atención a nuestros pacientes, sino para cubrir a los compañeros en sus ausencias y evitarse contratar médicos eventuales, por horas, por días. Ahorran dinero y aumentan el círculo vicioso de la desesperación de jóvenes profesionales bien formados con ganas de estabilizar medianamente su vida y no pueden. Mientras esto ocurre y se plantean irse del país buscando un incierto mejor futuro, seguimos formando masivamente médicos extracomunitarios en las convocatorias MIR para cubrir de forma barata las necesidades de los Hospitales españoles. Cuando los MIR anuncian una movilización por el recorte de sus guardias y pueden provocar un colapso aún mayor del que hay en muchas urgencias hospitalarias, el gobierno de Madrid dice que es un "error tipográfico" y se soluciona el problema.

El gasto farmacéutico por receta ha descendido al aplicar el precio menor tras la prescripción por principio activo, pero sigue habiendo bolsas de ineficiencia enormes. Hace casi un año participé en un documento de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios para adecuar los envases de antibióticos a sus necesidades terapéuticas. ¿Alguna consecuencia práctica? No.

El escándalo CONDROSANOA, las recomendaciones de uso de unos medicamentos por un político, las denuncias judiciales cuando una crítica no es del agrado del fabricante, las sociedades científicas serviles a los intereses de la industria farmacéutica, todo esto está poniendo de manifiesto la incapacidad de la organización sanitaria española de plantear de una manera firme una evaluación científica de los medicamentos y las tecnologías. ¿Tan difícil es encontrar unos políticos que quieran el bien común y unos profesionales sanitarios y economistas que evalúen honestamente la evidencia científica para mejorar la eficiencia de nuestro gasto? Años y años pidiéndolo y viendo pasar por puestos de responsabilidad a gente (me ahorro los adjetivos calificativos que se me ocurren) que te dicen que sí, que estaría muy bien y no hacen nada. Medidas profundas de reforma para tiempos difíciles. Algo más allá y de mayor calado que no contratar suplentes, reducir salarios, etc.

La recesión económica ya está aquí. Tenemos la tasa de paro más alta de Europa, más que en Grecia y tenemos que recortar o amputar nuestro estado de medioestar en este año.

Y mientras, siempre habrá alguien que se aprovecha y disfruta viendo como bailan hasta caer rendidos.

La gripe de este año: AH3N2. Informe de la Colaboración Cochrane sobre oseltamivir

La epidemia gripal de este año va transcurriendo sin grandes noticias ni alertas. Los casos comenzaron a aparecer de forma epidémica más tarde que el año anterior, unas 2 a 4 semanas más tarde. Este año teníamos la peculiaridad única de que la composición de la vacuna y de los virus circulantes previstos eran los mismos de la temporada anterior 2010-2011. Por esa razón, se podía inferir que la circulación viral podía ser menor al existir población vacunada o que había pasado la enfermedad previamente. Hasta que no tengamos el informe final, es imposible saber si se ha cumplido esa predicción. Lo que si parece evidente, ante los datos de tipación viral, es que el virus AH1N1 está prácticamente desaparecido. El aislamiento del AH3N2 es mayoritario.

De los virus aislados en España, el 62.9% es similar a la cepa A/Stockholm/18/2011 (H3N2), el 27% a la cepa A/Iowa/19/2010 (H3N2) y el 1% a la cepa A/Perth/10/2010(H3N2). Todos los dos virus B caracterizados (7.6%) son similares a B/ Bangladesh/3333/2007 (linaje Yamagata), distintos a la cepa de virus B incluida en la vacuna. La mayor parte de los casos están ocurriendo, como suele ser habitual en la población infantil menor de 14 años. 

La vigilancia de los casos graves es de especial interés. Desde el inicio de la temporada 2011-2012 se han notificado 176 casos graves hospitalizados confirmados de gripe por 13 CCAA, de los que 53% son hombres y 47% mujeres. El mayor número de casos se registra en los mayores de 64 años (36%), seguido de los menores de 5 años (34%). El 98% (172) de los casos correspondieron a infecciones por el virus de la gripe A y el 2% (4) a virus B. El 99% de las detecciones subtipadas son virus A(H3) y el 1% virus A(H1N1)pdm09.

Con la información disponible hasta el momento se observa que 99 casos (83%) sí presentaban factores de riesgo de complicaciones de gripe y 48 (28%) ingresaron en UCI. El 70% (48) de los casos con factores de riesgo eran mayores de 44 años. Entre los factores de riesgo más frecuentes destacan la enfermedad pulmo-nar crónica (26%), la diabetes (21%) y la enfermedad cardiovascular crónica (19%). De los que pertenecen a los grupos elegibles para vacunación y se dispone de información 35 casos (44%) habían recibido la vacuna antigripal de esta temporada. 

Mientras que la epidemia gripal iba desarrollándose, en enero tuvimos la denuncia de que la Colaboración Cochrane no disponía de toda la información que había solicitado a Roche para su actualización de la revisión de los inhibidores de la neuramidasa que estaba realizando. 

Ya disponemos del documento completo: Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Heneghan CJ,Hama R, Thompson MJ. Neuraminidaseinhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults andchildren. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.: CD008965.DOI: 10.1002/ 14651858. CD008965. pub3.

El propio documento nos explica lo sucedido con Roche: 

"The authors have been unable to obtain the full set of clinical study reports or obtain verification of data from the manufacturer of oseltamivir (Roche) despite five requests between June 2010 and February 2011. No substantial comments were made by Roche on the protocol of our Cochrane Review which has been publicly available since December 2010"

El trabajo nos aporta los siguiente datos resumidos:

• Se incluyeron y analizaron datos de 25 estudios (15 oseltamivir y 10 zanamivir) Se han descartado 42 estudios por información insuficiente o discrepancias no resueltas en los datos. Todos los estudios estaban patrocinados por los fabricantes.
• El tiempo transcurrido hasta el alivio de los primeros síntomas en personas con síntomas de enfermedad tipo influenza era una media de 160 horas (rango de 125 a 192 horas) en los grupos de placebo, acortándose en el grupo de oseltamivir alrededor de 21 horas (IC95% -29.5 a -12.9 horas, p <0,001; cinco estudios).
• No hubo evidencia del efecto sobre las hospitalizaciones en 7 estudios con una tasa de eventos con placebo mediana del grupo de 0,84% (rango de 0% a 11%):  (OR) 0,95, IC 95%: 0,57 a 1,61; P = 0,86). 
• Debido a limitaciones en el diseño, realización y presentación de los informes del programa de ensayos, los datos de que disponemos no contienen suficientes detalles para evaluar la credibilidad de un posible efecto del oseltamivir en las complicaciones y la transmisión viral.

Las conclusiones de los autores son las siguientes:

"Hemos encontrado un alto riesgo de sesgos de publicación y de presentación de los datos en el programa de ensayos de oseltamivir. El sub-análisis de la población infectada por gripe en el programa de ensayos de oseltamivir no es posible debido a que las dos ramas de los estudios no son comparables debido a una aparente interferencia del oseltamivir en la producción de anticuerpos. La evidencia apoya un mecanismo de acción directa del oseltamivir sobre los síntomas, pero somos incapaces de sacar conclusiones sobre su efecto sobre las complicaciones o la transmisión. Esperamos que los informes completos de los estudios clínicos realizados que contengan el protocolo, el plan de análisis estadístico y los datos de los pacientes individuales nos puedan, al fin, aclarar las cuestiones pendientes. Estos informes clínicos completos no se encuentran en la actualidad disponibles para nosotros"

El mundo gastó en oseltamivir, millones y millones de euros, dólares y todas las monedas disponibles. Todos los beneficios fueron a parar a una empresa que no es capaz de ofrecer datos que soporten un análisis independiente de unos estudios, parece que realizados de una manera más que chapucera o irregular. 

Bienvenidos al mundo real.

Cannabis y conducción

En Julio de 2011 escribí sobre la banalización y normalización del consumo de cannabis entre los jóvenes españoles. Los datos conocidos nos sitúan como uno de los países más consumidores entre la población joven (46.9% habían consumido cannabis en el último año, 1/3 en el último mes). Este fin de semana, El PAÍS nos presentaba un artículo titulado: Conducir drogado sale barato en España donde se presentaba el estudio DRUID. Dicho estudio presenta resultados de alcohol, drogas ilegales y medicamentos que afectan a la conducción. 

El cannabis es la sustancia más detectada, el 7,69% de los conductores de la muestra presentaban positividad al THC, muy por encima del resto. Los varones eran la inmensa mayoría, en la edad de 18 a 24 años predominantemente, sin diferencias claras en los controles urbanos y de carretera. Un perfil muy ajustado a los hábitos de consumo de cannabis en nuestro país, pensando que muchos jóvenes de 18 a 24 años no conducen todavía. 

Esta semana, el BMJ publica una artículo de libre acceso que aborda mediante un metaanálisis la relación entre el consumo de cannabis y el riesgo de accidente: Acute cannabis consumption and motor vehicle collision risk: systematic review of observational studies and meta-analysis. 

Es una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales. Usando la definición de la OMS de accidente de tráfico como "choque o incidente que puede o no producir lesiones, que ocurre en la vía pública y en la que participan al menos un vehículo en movimiento." El análisis principal se centró en las medidas que mejor evalúan el uso reciente como la presencia de los metabolitos activos del THC (tetrahidrocannabinol) o el 11-hidroxi-delta-9 tetrahidrocannabinol-en sangre. Se incluyeron un total de 9 estudios. En los resultados principales se encontró que el consumo de cannabis reciente se asocia con un aumento del riesgo de un accidente automovilístico, sobre todo del mortal.

• Conducir bajo la influencia del cannabis se asoció con un riesgo significativamente mayor de las colisiones de vehículos a motor (OR 1,92 (IC 95% 1,35 a 2,73), p = 0,0003).

 • Las estimaciones del riesgo de colisión fueron mayores en los estudios caso-control (2,79 (1,23 a 6,33), p = 0,01) y en los estudios de las colisiones mortales (2,10 (1,31-3,36), p = 0,002) que en los estudios de culpabilidad (1,65 (1,11 a 2,46 ), p = 0,07) y los estudios de colisiones no fatales (1,74 (0,88 a 3,46), p = 0,11).

 Los autores concluyen: "Después de una revisión sistemática de la literatura, este meta-análisis de estudios que analizan el consumo de cannabis reciente y las colisiones de vehículos de motor, con grupos de control adecuados, encuentra que un conductor que ha consumido cannabis casi duplica el riesgo de que un accidente automovilístico tenga resultado de lesiones graves o la muerte". 

Nuestra sociedad tiene muchos problemas. La crisis económica, las perspectiva de futuro de los jóvenes, los resultados de nuestro sistema educativo o de nuestra sociedad, el tipo de ocio... En la realidad cotidiana de los jóvenes de todas las clases sociales, las drogas están muy presentes, muy fáciles de adquirir, muy normalizadas en el ocio. Y por ello, están haciendo mucho daño. El cannabis es la más popular y la más "banal" para la mayoría de la población juvenil. La lucha contra el consumo de drogas es compleja, pero no está en la primera página del debate social. No debería caer a un segundo plano, salvo que a muchos les interese que el panem et circenses de nuestro tiempo sean el fútbol y las drogas

Cinco años de El Supositorio

El martes 13 de febrero de 2007 inicié la escritura de este blog. Estaba en mi casa abusando de la incapacidad laboral transitoria tras luxarme y romperme el hombro derecho, y después de tener un blog literario me dije: escribe de lo que has dedicado más tiempo y esfuerzo en tu vida, la Medicina.

Cinco años después todo han sido satisfacciones. Me lo paso bien escribiendo con libertad, comentando, criticando, alguna vez hasta alabando, y siempre con la idea de poner en común con los lectores mi visión de la Medicina y del entorno socio-económico-profesional en el que nos movemos.

Por ello, a todos los que leéis este blog. Muchas gracias.

Las suaves colinas de Kampala (XVIII) ¡Corre, ya!

La comida y la amiga
Foto original de Vicente Baos

Twebaze estaba empapado en sudor. Tras el esfuerzo de la caminata, la conversación con la enfermera le había puesto nervioso. Si ella o los médicos llamaban a la policía, se vería en un lío dando explicaciones. Aunque luego no pasara nada, no le convenía que por sus palabras se molestara a los organizadores de la pelea. Se imaginaba a Tagan y a su amigo Mbazazi pidiéndole explicaciones de una manera que prefería no imaginar. Empezaba a valorar si salir corriendo de allí sería la mejor idea. Ya se encargarían en el Hospital de Nabulungi. Sin embargo, pensó que no podía hacerle eso a la niña. No podía evitar que la imagen de su hermana Kissa siendo arrastrada por los hombres del LRA volviera a su mente. Nabulungi le recordaba demasiado ese episodio. Buscó una silla vacía y se sentó agazapado, intentando pasar desapercibido entre los familiares y amigos de las personas que esperaban.

Nabulungi fue llevada a otra sala más grande con cerca de 15 camillas donde hombres y mujeres estaban separados por una gran cortina de hule blanco desgastado que iba desde el techo hasta el suelo. En el lado femenino se amontonaban dos parturientas, una niña con signos de estar drogada con pegamento y otra mujer que tenía una herida de arma blanca en la cara y los brazos. El médico preguntó a la enfermera que le traía.

- Es una chica noqueada. Creo que viene de alguna pelea organizada. Lleva un pantalón de boxeador profesional demasiado grande. Está muy atontada y dormida. Parece que tiene el labio partido y un gran hematoma por detrás en la cabeza. Respira y mueve los brazos y piernas.

- Vale, lávala la cara y déjala en una esquina. No parece que está muy mal - contestó mientras su atención se dirigía a las parturientas.

Twebaze tenía el teléfono móvil en su mano. Dudaba si debía llamar a Mbazazi y pedir instrucciones en el caso de que la policía le preguntase. Al fin se decidió. Así no se equivocaría con lo que hiciese.

- Perdona Mbazazi que te llame ahora. Estoy en el hospital con Nabulungi y no sé qué hacer si me preguntan sobre la pelea ¿qué digo?

- Tú eres imbécil - contestó airado ¿Por qué has ido allí? Nadie debe saber nada de estas peleas. Si dices algo, eres hombre muerto. Sal de allí con la chica y aléjate del hospital. Yo voy con el coche y te recojo en la esquina sur del centro. Por tu propio bien, date prisa - afirmó airado y amenazante. 

Casi temblando, Twebaze tomó la decisión de entrar a coger a Nabulungi. El único policía que veía estaba distraído oyendo la radio con su AK 47 en las rodillas. Parecía desinteresado sobre todo lo que ocurría a su alrededor. Aprovechando la salida de un paciente con muletas, atravesó las puertas de doble hoja que daban hacia la sala de los enfermos. Discretamente, buscó el área de las mujeres. Se colocó lentamente al lado de Nabulungi mientras veía que las enfermeras se llevaban a las parturientas a otra sala.

- Nabulungi, tenemos que irnos. Es peligroso para los dos ¿Me oyes?

- Si, estoy muy mareada - contestó débilmente.

Cogiéndola en brazos de nuevo, fue hacia la salida, despacio, hasta que oyó un grito. 

- ¿Dónde vas tú? ¡Ehh! ¡Policía! - gritó la enfermera que les había recibido a la entrada.

Twebaze echó a correr justo cuando pasaba delante del policía que miraba sorprendido y contrariado. La enfermera también iba andando todo lo deprisa que le permitía su oronda obesidad.

Salieron rápidamente hacia los jardines. El policía miraba a la enfermera esperando a que le diera alguna  instrucción que justificase disparar o salir corriendo tras ellos, algo que claramente no le apetecía. La enfermera, jadeando y viendo alejarse a los dos, señaló al policía con un gesto que daba igual, que los dejase ir. Ambos volvieron al interior del hospital. 

Voy a la farmacia a buscar la felicidad

Hoy no es un día para la ciencia, ni para la crítica de la política sanitaria, laboral, educativa, jurídica, etc. que nos invade las noticias. Hoy quiero sentirme bien y voy a la farmacia a buscar algo que me haga estar mejor, y si es posible, feliz.

Recorriendo los brillantes e iluminados estantes veo algo que me llama mucho la atención. Por solo 22 euros puedo llevarme el Durex Pleasure Kit y montar una fiesta impresionante. Discreta y completa, contiene todo lo necesario para una noche excitante: Massage 2 en 1 Sensual con Ylang Ylang; la condonera Love Box con 3 preservativos; el nuevo anillo vibrador Diablillo y, para crear más emoción, una venda roja para los ojos. Como dice la publicidad, ante el próximo 14 de febrero, San Valentín: "Es tan efectivo y une tanto a la pareja, que Cupido se está planteando lanzar Durex Pleasure Kit en lugar de sus tradicionales flechas"

Sigo recorriendo las diferentes posibilidades y me encuentro con la gama completa de las Flores de Bach, que como todo el mundo sabe, van dirigidas a las emociones y están compuestas de las 18 flores, el "rescue remedy" y el "rescue cream". Lo veo interesante, pero el kit completo puede ser un poco excesivo y caro, además no sé si necesito la flor del área de la soledad u otra. Un detalle que no se me escapa es que están hechas con brandy y yo soy más de güisqui nacional. 

Pero lo que me ha hecho saltar de alegría, y sin tomarme nada de química "que yo no soy de tomar pastillas", ha sido encontrar un derretidor de la grasa acumulada, la fosfatidicolina en el Iodex Uomo F: Solo para ellos. Me promete conseguir resultados como la cirugía estética solo con darme un roll on en la barriga. Y solo 48 euros.

El que se sienta infeliz, que vaya a la farmacia, está llena de agradables y desconocidas sorpresas.

Los recortes del gasto en medicamentos de Grecia

El gasto en medicamentos en Grecia durante 2010 fue de 5.600 millones de euros. En 2011, fue de 4.100 millones de euros, cuando se habían presupuestado 3.800 millones de euros. Las estimaciones para 2012 son de 2.800 millones de euros, cuando la Unión Europea (UE), el Banco Central Europeo (BCE) y el Fondo Monetario Internacional (FMI) han indicado a Grecia que no debe pasar de 2.100 millones de euros. Reducir el gasto en medicamentos más de un 50% en dos años o es una auténtica proeza o un genocidio. 

En España, no se están planteando cifras concretas de recorte. El gasto en medicamentos ha disminuido, gracias a las medidas tomadas en los últimos años. Los recortes han sido, fundamentalmente, en la medicación por receta. Sin embargo el gasto hospitalario ha ido creciendo de forma exponencial en los últimos años. Juan Simó, en su reciente blog: Salud, dinero y..atención primaria, nos lo está mostrando en sus últimas entradas. Plantear una reducción tan radical del gasto solo puede hacerse a costa de la salud de los griegos, víctimas de la mayor agresión organizada contra un pueblo para pagar la "deuda" generada por mecanismos perversos de financiación, políticos incompetentes y una clase social que evade fiscalmente de su país un dinero que podría evitar el deterioro de la calidad de vida de la mayoría de la población. 

Pedro Olalla (escritor y fotógrafo español residente en Grecia) ha difundido un vídeo que se ha hecho famoso en la red: Palabras desde Atenas, donde nos cuenta que los intereses de la deuda para el año 2011 eran de 16.000 millones de euros, lo mismo que el presupuesto que destina Grecia a su sanidad y educación.

Seguir de cerca la situación de Grecia nos puede ayudar a entender y valorar las decisiones que se están tomando en nuestro país. 

Interesante es este artículo donde se desarrolla la política que se está llevando a cabo en Grecia y lo que ocurrió en Argentina. España puede estar entrando poco a poco en esta dinámica.

Mientras pasa todo esto, la farmaindustria helena pide un consenso win-win para su negocio, a la vez que hace la consabida campaña sobre que las marcas son lo mejor, las únicas que garantizan....,bla, bla, bla.

Los fármacos de "mercadillo"

Leer esta noticia es sonrojante. La sarta de tópicos ignorantes y maliciosos, mezclados con alguna verdad produce una combinación espantosa.

Atacar de esa manera basta a los medicamentos genéricos, hablando de ellos como fármacos de imitación, que sus estudios de bioequivalencia no son fiables, que las materias primas vienen de China e India, etc. son un compendio de opiniones, prejuicios y acusaciones sin pruebas de lo más perverso.

La Agencia Española del Medicamento es la responsable de la calidad de los productos que se comercializan en España. Los voceros canarios ignoran que la materia prima de los medicamentos de "mercadillo" y de los de "boutique de El Corte Inglés" casi siempre proceden de India y China, dado que los grandes fabricantes mundiales han"deslocalizado" la producción industrial a estos países. 

La única verdad existente en la noticia es que la falta de isoapariencia es un riesgo para los pacientes. Lo llevamos denunciando años y no nos han hecho ningún caso

Personalmente, he estado en reuniones en el Ministerio con los altos responsables del Gobierno anterior hablando de este tema. Nadie hizo nada, "no se puede" "sería muy difícil" etc. etc. Ese es hoy en día el gran problema de los genéricos entre sí y de los genéricos con las marcas. Que si un medicamento es lo mismo, que lo parezca.

Con las campañas de Farmaindustria y la ayuda de los insignes prebostes canarios se está trasladando la imagen de genérico de "mercadillo" y por supuesto, nadie quiere ser un "pijo palo"

Las suaves colinas de Kampala (XVII) Una muñeca rota

Chico de la calle en Kampala. Foto de Zoriah 

Tras el sonido de la campana, las dos combatientes saltaron al centro de ring a intercambiarse golpes con fiereza. El público se había arremolinado cerca de las cuerdas, sabedores de que iba a ser el asalto definitivo. Twebaze se había colado entre los asistentes de más categoría y estaba muy cerca de la posición de Taban, en la esquina asignada a Nabulungi en el cuadrilátero. Los aullidos de los asistentes habían sustituido a la música reggae africana.

- ¡Nabulungi, dale abajo y arriba todo el rato, sin parar! - gritaba Taban.

Los movimientos sincopados del cuerpo, el estado de alerta, recibir un golpe amortiguado, jadear e hiperventilar; todo esto produce en el boxeador un mareante estado de confusión. Todo se mueve muy rápido, el suelo pierde su firmeza mientras se baila a saltitos en el ring, el ruido es una losa sonora que aplasta y embota. El boxeador necesita estar atento para no recibir el golpe certero que aparece en la milésima de segundo que ha bajado la guardia, justo cuando necesita esa misma milésima de segundo para recuperar el resuello y la concentración.

Nabulungi hizo un intento de respirar una sola vez de forma más honda y lenta. En ese momento no podía tener los brazos con la misma tensión defensiva. Recibió un perfecto directo a su boca, con la dirección y la fuerza adecuada. Dio tres pasos hacia atrás con los brazos caídos y se desplomó con el peso muerto de sus 40 kilogramos, dando ese pequeño bote hacia arriba que produce la caída sin ninguna tensión corporal que lo mitigue, sangrando por la boca y la cara. Una sangre rápida, directa, copiosa, para que todos los espectadores la vieran, para que no hubiera ninguna duda de que la pelea había acabado, no solo por un KO, sino porque la prometida sangre, la sangre que debía ver el público para demostrar que no había tongo, llenaba la boca y la cara inconsciente de Nabulungi. Había pagado su precio de sangre. Tagan saltó al ring al mismo tiempo que el árbitro finalizaba la pelea. Había golpeado la barra protegida de las cuerdas del cuadrilátero con rabia y soberbia, maldiciendo la manera de finalizar la pelea. Se acercó a Nabulungi levantando su cabeza sangrante. Ella seguía inconsciente y respiraba con dificultad. Miró hacia los lados y encontró la mirada expectante de Twebaze. Hizo una seña para que subiera y recogiera a Nabulungi. Mientras, el árbitro alzaba la mano victoriosa de la otra boxeadora que con una sonrisa helada saludaba al público mientras miraba de reojo a la inconsciente y sangrante Nabulungi.

Twebaze arrastró su cuerpo hasta el lateral del ring. Desde abajo, la recogió en sus brazos para llevarla hasta el cuarto que simulaba ser un camerino donde los otros boxeadores descansaban o esperaban su turno.  El público les abrió paso con miradas entre sorprendidas y asqueadas por el aspecto de la frágil boxeadora y su deformada cara. La depositó encima de la única camilla disponible mientras pronunciaba su nombre y limpiaba su sangre con un trapo. Nabulungi vomitó y volvió a quedar estuporosa. Nadie sabía que hacer. Todos miraban mientras Twebaze fue a buscar algo de agua para limpiar  su vómito.

Tagan entró en el cuarto y miró a Nabulungi postrada. No dijo nada y volvió a salir. Debía dar explicaciones a los apostadores que había convencido de que su boxeadora podía ser un buen negocio.

Twebaze pensaba que debían llevar a Nabulungi al Mulago Hospital pero nadie hacía nada ni tomaba decisión alguna. Cogiéndola en brazos fue hacia la salida. Preguntó a todos los conductores si les podían llevar al Hospital. Todo el mundo se excusaba. Todos estaban al servicio de algún espectador importante y no podían moverse. Con ella en brazos, se dirigió hacia la carretera principal. A esa hora el tráfico era mínimo y los coches pasaban a gran velocidad. Era difícil ver a alguien apostado en los márgenes con la poca iluminación existente. El Hospital distaba varios kilómetros del lugar donde se encontraban. Con un nudo en la garganta, llevando en brazos a la inconsciente Nabulungi, Twebaze comenzó a andar.

Píldora del día siguiente: una historia española y americana

Una Historia Española

La contracepción de emergencia ha vuelto a ser traída al debate sanitario por la nueva ministra. La polémica sobre su venta sin receta médica no había sido olvidada y el nuevo gobierno quiere saldar las cuentas pendientes. En medio de una crisis crónica reagudizada del sistema sanitario, este tema ocupa espacios informativos y tertulias. En los últimos años, su uso no había producido ningún problema específico ni alerta farmacológica. Se considera seguro y eficaz y habrá evitado un gran número de embarazos indeseados. A pesar de la información y de la disponibilidad y acceso a métodos anticonceptivos, una parte de la población cometerá errores o imprudencias que precisará el uso de este tipo de contraceptivo.

Sin embargo, la ministra no lo tiene claro. ¿Será ella u otros grupos de presión? ¿Es un debate científico o ideológico? Se anuncia que se va a consultar a la Organización Médica Colegial, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y la Agencia Española del Medicamento sobre la seguridad del medicamento. Llama la atención que no se pregunte a los que mayoritariamente la suministran o la recomendaban cuando era necesaria la receta: farmacéuticos y médicos de familia. 

An American Story

Margaret Hamburg

La FDA ha revisado en las últimas semanas la seguridad y la idoneidad del levonorgestrel en la contracepción de emergencia en USA (Medscape necesita registro). Allí se vende sin receta a las mayores de 17 años. Las menores precisan receta médica. Un fabricante planteó la liberalización de la venta sin receta sin límite de edad. Un comité pediátrico evaluó su uso en menores de 17 años. Consideraron el medicamento tan seguro que no había ninguna razón para limitar por edad la venta sin receta. De esta forma, la FDA se disponía a permitir el uso del medicamento como venta libre sin límite de edad. En una carta, la comisionada de la FDA Margaret Hamburg nos cuenta lo sucedido. Cuando la decisión estaba tomada, la Secretaria de Estado de la Salud Katheleen Sebelius le notifica a la comisionada de la FDA su desacuerdo y la FDA mantiene la situación del levonorgestrel como estaba: venta libre a las mayores de 17 y con receta a las menores. 

Como vemos, las ministras mandan mucho en USA y pueden bloquear la decisión de un comité científico.

¿Y que opino yo? El medicamento no presenta datos de riesgo y la prescripción con receta tampoco iba a modificar nada. La disponibilidad sin receta en la farmacia facilita la posibilidad de su adquisición por quién más lo necesita. Simultáneamente, la posibilidad de entrega gratuita en los centros sanitarios y escuelas permitiría el contacto con el sistema sanitario para facilitar la resolución de dudas y errores que hayan podido conllevar la necesidad de su utilización. Darla gratis en vez de pagarla en la farmacia animaría a más usuarias a ir al centro sanitario a por ella y recibir esa evaluación y consejo. 

Frío, dentro y fuera

" Cuando voy a hacerme una ensalada, meto el aceite en el microondas para poder echarlo"

Aceite frío. Foto original de Vicente Baos

A. es un  jubilado viudo. Su pensión es pequeña y no enciende la calefacción. Sufre EPOC, pero no se coge muchos "catarros". Directamente no puede pagar la factura de la calefacción que supone el uso del gasóleo o de la electricidad. Va buscando el Sol que entra en su casa. Hace su vida en una habitación, cocina con un pequeño quemador de gas butano y se abriga con varias capas.

Quemador de gas butano. Foto original de Vicente Baos

Su gasto de luz es mínimo, para leer y ver la televisión. Pero los pies se quedan fríos en una casa fría con el suelo frío. A. ha encontrado la mejor solución poniendo un aislante de goma espuma en sus pies, cerca de la ventana, cerca del Sol que penetra por la ventana que mira al Oeste.

Lectura. Foto original de Vicente Baos 

En esta época de debate sobre la reforma del sistema sanitario, sobre la financiación, sobre recortes y "ajustes", sobre "hemosvividoporencimadenuestrasposiblidades", en esta época de frío, las condiciones de vida son un determinante de la salud.

Retomo la entrada que escribí el 15 de mayo de 2001: La puerta trasera de la salud, el frío. 

"Vivir con frío es un riesgo para la salud"

Así comienza el informe titulado: The Health Impacts of Cold Homes and Fuel Poverty, editado por el Marmot Review Team y la ONG Friends of the Earth. En el Reino Unido (UK) se estima que el 18% de la viviendas viven con un entorno casero frío por las dificultades económicas para financiar la calefacción de su casa. La OMS recomienda que la temperatura de una casa se mantenga a 21º en las zonas comunes y a 18º en las habitaciones durante al menos 9 horas al día. En España, la climatología es muy diversa, pero en pleno invierno, apenas las Islas Canarias o ciertas zonas del sur de España pueden permitirse el lujo de no disponer de ninguna calefacción. En un informe fechado en 2006 (Prisciliano del Cordero, Situación Social de las Personas Mayores en España -Universidad del León- ) estimaba que el 62,9% de las personas mayores no disponían de calefacción en su domicilio. Otra estadística más reciente, reduce al 46% las personas mayores que no tienen calefacción. Además, un correcto aislamiento de las viviendas redundaría, de forma clara, en la reducción del coste para la climatización. 

El impacto directo sobre la salud de vivir en un entorno frío se ha establecido en diferentes trabajos mediante el exceso de mortalidad invernal de casi un 40% superior al veraniego en UK. Independientemente del aumento general de las infecciones respiratorias, las causas atribuibles al entorno frío, como determinante de un aumento de la incidencia de infecciones respiratorias y eventos cardiovasculares, han sido bien establecidas. Se estima que del exceso de muertes invernales, podemos atribuir un 40% a las causas cardiovasculares y un tercio a las infecciones respiratorias; caídas y otros episodios completarían la estadística. Se estima que los residentes del 25% de casas frías tienen un 20% más de riesgo de sufrir el exceso de mortalidad invernal que los habitantes de casas más templadas. Las personas mayores termorregulan peor su organismo. Por cada reducción de 1º de la temperatura ambiente, se asocia con un aumento 1,3 mm Hg de la presión arterial, debido a las extremidades frías y a la disminución de la temperatura corporal central. Curiosamente, los países más fríos del norte de Europa tienen un menor exceso de mortalidad invernal. Probablemente, el estándar de construcción y su nivel de calidad de vida y servicios sociales provoquen esta paradoja.

Los niños, los enfermos crónicos y los adultos, en general, también sufren los efectos del ambiente domiciliario frío, a través del incremento de las infecciones respiratorias, asma, la patología cardiovascular, el dolor articular y otros.

El precio de la energía se está incrementando en los países desarrollados. En España, los derivados del petróleo, el gas y la energía eléctrica están subiendo a una velocidad, casi directamente proporcional al empobrecimiento de la población más vulnerable, por la tasa de paro y el estancamiento y la reducción de las pensiones de las clases pasivas. Estos hechos tienen efectos sobre la salud y la desigualdad social. En las políticas de salud, estos temas pasan desapercibidos o son considerados "de otro departamento".

La puerta trasera de la salud tiene muchas caras.