Atención sanitaria a los ¿síntomas? ¿problemas? menores. Charla en la Tardes Terapéuticas del Hospital La Ribera (Valencia)

Por tercer años consecutivo, los buenos amigos (Vicente Palop, Mara Sempere, Blanca Folch, Ana Egea y otros) que trabajan en el departamento de salud de La Ribera en Alzira han tenido la amabilidad de invitarme a participar en las Tardes Terapéuticas que organizan desde hace 13 años.

En esta ocasión, he hablado del abordaje sanitario de los "problemas menores" que ocupan tanto espacio y tiempo en las consultas de los centros de salud y las urgencias hospitalarias. Analizar los motivos de estas demandas y la respuesta sanitaria que se da en la actualidad; describir las propuestas de participación de la farmacia comunitaria y la enfermería en el tratamiento de estos pacientes han sido los ejes de mi participación.

Dejo aquí el audio grabado de mi intervención, sincronizado con las imágenes que utilicé.

 

Un año de relación con el Hospital General de Villalba

Hace aproximadamente un año entró en funcionamiento, de forma progresiva, el nuevo Hospital General de Villalba. Desde ese momento ha sido mi hospital de referencia, pasando a ser atendidos la mayoría de mis pacientes que requerían atención hospitalaria (urgencias, consultas externas y hospitalización) en sus instalaciones.

Su sistema de adjudicación y gestión entra en el modelo de hospital público administrado por la empresa privada mediante la concesión a largo plazo, tema que ha sido controvertido y motivo de apasionados debates y posiciones. Me propongo hacer una reflexión profesional sobre los aspectos del trabajo diario clínico y no sobre el modelo de gestión de la sanidad pública madrileña.

Mi hospital de referencia ha sido durante los 22 años que llevo trabajando en Collado Villalba, el Hospital Universitario Puerta de Hierro (HUPH). Pero no solo eso, fui estudiante de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid en la antigua Clínica Puerta de Hierro y fui residente de Medicina de Familia entre los años 1984-87 en la Clínica Puerta de Hierro. Es decir, me siento muy unido a la antigua Clínica Puerta de Hierro (hoy un edificio abandonado) de la que también fui paciente, así como del nuevo HUPH. A pesar de mi ligazón emocional y de los médicos que conozco ejerciendo allí, la gestión del mismo ha ido deteriorándose de forma llamativa con los años. No por responsabilidad de los médicos, sino por las nefastas gestiones de los sucesivos gerentes. La lista de espera para técnicas diagnósticas y de primera consulta ha sido realmente desesperante para los pacientes y para el médico de familia que solicita valoración y ayuda en el manejo de los enfermos que lo precisaban. Un aspecto que dificultaba la atención eran las pésimas comunicaciones de la que disponían los pacientes para llegar desde Collado Villalba hasta el hospital: unos 30 min. en coche particular (aparcamiento caro o en las lejanías) y un autobús público que tarda unos 75 a 90 minutos en llegar (va parando por distintos pueblos). Esta realidad la han vivido los habitantes de Collado Villalba durante muchos años.
A lo largo del tiempo, hemos tenido que atender en los centros de salud del pueblo, urgencias graves con un gran tiempo de espera para su traslado al hospital. Debo recordar que el dispositivo del SUMMA 112 y las UCI móviles no es tan antiguo.
Digo todo ello para resaltar que en la valoración del cambio, la situación previa influye mucho en la percepción actual.

La apertura del nuevo hospital ha traído numerosos cambios, he de decir positivos, en la gestión diaria de mi consulta. Las citaciones de primeras visitas se realizan en un tiempo al que nunca he estado acostumbrado: menos de 15 días en todos los casos. La gestión del caso, si es preciso realizar pruebas complementarias se hace de forma ágil y breve. Lamentablemente estaba acostumbrado a tener que esperar, en ocasiones meses, para la realización de pruebas solicitadas por mí o el especialista hospitalario.
La transparencia de la información del programa hospitalario es importante, pudiendo visualizar todos los aspectos relevantes. El horroroso programa informático SELENE que utilizan en el HUPH y otros hospitales de Madrid no puede ser más nefasto y disfuncional.
Mi experiencia, durante este año, es altamente positiva, tanto en relación a las consulta externas, ingresos y cirugías. Asimismo, la atención en urgencias me ha parecido adecuada en la mayoría de los casos de pacientes míos. Cada día reviso en la pestaña de informes externos del AP-Madrid los pacientes de mi cupo atendidos en el hospital.
Tener un hospital a menos de 1 kilómetro del centro de salud no ha reducido el número de pacientes que acuden a mi consulta sin cita o "urgentes", ha reducido su gravedad. Los pacientes prefieren acudir a su medico del centro de salud y que él valore si necesitan el hospital o no. Así debería ser en todos lados, siempre que haya confianza y accesibilidad.
La Dirección de Continuidad Asistencial tiene una línea abierta de fácil acceso para comentar cualquier aspecto disfuncional que aparezca.

Mi valoración profesional es muy positiva respecto a la relación con el nuevo Hospital General de Villalba.

Nota: 
Escribo estas líneas para dar mi visión del trabajo diario.
No tengo ninguna relación con el grupo Quirón Salud. Precisamente, trabajé durante año y medio en las Urgencias del Hospital Universitario Quirón Pozuelo antes de la fusión con IDC Salud, trabajo que dejé por las pésimas condiciones laborales y retributivas de dicho hospital.
Desconozco la opinión de los trabajadores del Hospital General de Villalba sobre sus condiciones de trabajo y si son justas y adecuadas a sus responsabilidades y carga de trabajo. 

El caos en el tratamiento de la hepatitis C

http://www.lamarea.com/2014/12/18/si-no-dan-el-farmaco-muero-en-dos-anos/

Nuevos fármacos de alto precio, un número importante de personas afectadas y necesitadas de tratamiento, diversidad de tratamiento por hospitales y autonomías, pacientes organizados reivindicando con encierros el acceso al mejor tratamiento, unos informes de posicionamiento terapéutico de diversos medicamentos elaborados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios que nada más salir son criticados, una  Estrategia terapéutica de priorización para el uso de antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis crónica por virus C (VHC) en el ámbito delSistema Nacional de Salud elaborada por el Ministerio con diferencias con los informes de posicionamiento y que es ampliamente criticada por la sociedad científica que agrupa a los hepatólogos que se encargan de tratar a los pacientes con hepatitis C crónica.

Todos estos factores están saliendo a la luz desde este verano, dibujando un panorama de confusión clínica y administrativa verdaderamente vergonzoso.

Las decisiones terapéuticas en esta enfermedad requieren de una especialización y una continua actualización de conocimientos de alto nivel y calidad. La avalancha de nuevos ensayos clínicos requiere poner orden y jerarquización en la estrategia terapéutica. Ésa es labor de la administración sanitaria con la ayuda de los más expertos. ¿Está ocurriendo así?

Es poco comprensible que no haya habido un consenso previo y la Asociación Española para el Estudio del Hígado que reúne a las personas encargadas de aplicar los tratamientos se manifieste rotundamente en contra de la estrategia del Ministerio con razones como:

Alejándose aún más de estos objetivos, el pasado 5 de Diciembre el Ministerio de Sanidad hizo público el documento “Estrategia terapéutica de priorización para el uso de antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis crónica por virus C (VHC) en el ámbito del Sistema Nacional de Salud” documento realizado sin tener en cuenta en manera alguna a expertos clínicos de la AEEH. Como sociedad científica manifestamos nuestro rechazo a la totalidad de un documento que se sitúa completamente al margen de la evidencia científica y que lejos de rectificar la situación creada por la publicación de los obsoletos IPTs genera nuevos problemas entre los que destacan:

• Agrava los problemas de acceso a los nuevos tratamientos al introducir, por ejemplo, limitaciones en el acceso no contempladas en el IPT del fármaco. Estas nuevas barreras para acceder al tratamiento afectan de manera especial a los pacientes trasplantados, que no podrán ser tratados con regímenes sin interferón, más eficaces y seguros, a menos que se encuentren en una situación que comprometa sus vidas a corto plazo, algo que resulta completamente inaceptable.
• Limita innecesariamente la utilización de regímenes orales en pacientes con fibrosis avanzada a menos que ya hayan desarrollado una cirrosis hepática, recomendación que no se sostiene ni desde el punto de vista de la eficacia/efectividad, la seguridad y ni siquiera los costes de los tratamientos alternativos.
• No ofrece alternativas de tratamiento a un número importante de pacientes que no han respondido a otros tratamientos previamente.
• Pone en riesgo la salud de los pacientes con hepatitis C al recomendar para algunas situaciones tratamientos completamente obsoletos con Telaprevir o Boceprevir, con una elevada incidencia de efectos adversos graves, sin ninguna base científica y contraviniendo las recomendaciones de los IPTs y de cualquier guía de práctica clínica nacional e internacional.
• Recomienda la utilización de esquemas de tratamiento más costosos sin ninguna base científica y claramente ineficientes, ignorando nuevamente las recomendaciones de los IPTs.

Realmente, la confusión generada provoca las manifestaciones de indignación que los enfermos encerrados en un hospital madrileño muestras ante las cámaras de los medios de comunicación.

Todo este panorama hace daño al rigor de las instituciones científicas. Urge aclarar estos aspectos y efectuar un documento de consenso que recoja la mejor evidencia científica y el análisis de coste-efectividad que estas terapias precisan. 

Y usted ¿se queda aquí o se va al nuevo hospital?

Trabajo en un centro de salud a poco más de un kilómetro del nuevo "Hospital General de Villalba" -antes llamado Hospital Público de Villalba- . En primer lugar, recordar que el nombre del pueblo donde se ubica es Collado Villalba y que va a atender a 110.000 personas de varios pueblos de alrededor. Aún así, prefiero este nombre vago y "general" que el de algún miembro no homenajeado de la Casa Real o de las Vírgenes que pueblan milagrosamente cada localidad de la sierra madrileña. Lo de público en mayúsculas es una manera de recordar que está gestionado por la empresa privada IDC Salud, según el concepto de los actuales gobernantes de la Comunidad de Madrid.

Para los médicos de familia que trabajamos en las localidades donde se ubica el Hospital supone el inicio de una nueva relación con otros profesionales y con otro estilo de gestión hospitalaria. Solo deseo que sea productiva por el bien de los pacientes. Vigilaremos su actuación muy estrechamente.

Para preparar el terreno a su apertura y desplegar herramientas de publicidad, el tándem Ayuntamiento, Comunidad de Madrid y empresa han organizado unas visitas guidas previas a la apertura del hospital para deslumbar a los habitantes con el habitual despliegue de tecnología y maquinaria. Nada que decir, que se use correctamente y facilite los diagnósticos y tratamientos, pero que en esas jornadas se realicen "pruebas básicas para conocer su estado de salud", al estilo "le medimos la tensión arterial y el azúcar en el dedo" supone un inicio sanitario bastante tonto. Los pacientes tienen sus centros de salud para hacerse eso y más en un contexto en el que el Hospital no pinta nada. Una cosa en hacer semejantes pantomimas callejeras en el "Día del colesterol, de la diabetes, del aceite de oliva o del tomate almeriense" y otra vender un hospital con dichas simplezas.

A los profesionales de los centros de salud nos han invitado a realizar una visita los días 8 y 9 de octubre de 14.30 a 16.30h. Iré, pero a mí quiero que me ofrezcan una prueba más sofisticada "a ver como estoy"

El título de la entrada: Y usted ¿se queda aquí o se va al nuevo hospital? es una frase que he oído mucho estos días en la consulta. Es tal el hospitalocentrismo de la sanidad española que algunos de mis pacientes piensan que al abrir el hospital, vamos a cerrar el centro de salud e irnos a trabajar allí.

Manejo del sangrado en los pacientes tomando nuevos anticoagulantes

Progresivamente, más pacientes se incorporan al uso de los nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular crónica. Pacientes de edad avanzada y pluripatológicos que pueden presentar fenómenos hemorrágicos en el transcurso de la utilización de estos fármacos.

Su utilización masiva sin la existencia de un antídoto específico - a diferencia del acenocumarol- es un hecho llamativo. La sobredosificación voluntaria o involuntaria, o el sangrado intercurrente en el uso de estos fármaco debe tener un protocolo de actuación claro; sin embargo, todavía no hay un estándar definitivo.

El anticuerpo monoclonal idarucizumab para el dabigatrán está en fase de aprobación por la FDA. 

En la actualidad, disponemos de una excelente guía editada por el Complejo Hospitalario Mancha Centro: Guia para el manejo del sangrado con los anticoagulantes orales: apixabán, dabigatrán y rivaroxabán.  Su fecha de publicación es de 2013 y anunciaban una revisión en 2014 que no encuentro en su web.

La revisión más reciente publicada me llega a través de la cuenta de David Juurlink @DavidJuurlink farmacólogo clínico canandiense.  

Management of the Bleeding Patient Receiving New Oral Anticoagulants: A Role for Prothrombin Complex Concentrates revisa el papel de estos concetrados, junto a la utilización de la hemodiálisis y otras terapias.

Aunque el sangrado de un paciente que está usando los nuevos anticoagulantes corresponde al ámbito hospitalario, es necesario para cualquier médico que indica y recomienda esta terapia, conocer sus indicaciones y limitaciones. 

El argumento de la comodidad en la sustitución del acenocumarol por estos medicamentos debe ser valorado en todas sus circunstancias. La sobredosificación sin terapia reversible rápida y eficaz bien demostrada es una limitación de primer orden de estos medicamentos. El acenocumarol es fácilmente reversible con la fitomenadiona.

" Se recomienda estudio de Trombofilia en los familiares de primer grado"

Los pacientes que desarrollan un fenómeno trombótico o tromboembólico venoso no son una rareza en la consulta. En el último año he atendido a varias mujeres que han presentado estos fenómenos sin causas evidentes como precipitantes. En algún caso, la presencia concomitante de terapia hormonal anticonceptiva y tabaquismo definían los factores de riesgo más evidentes; en otro caso, como una paciente de 50 años, no estaban presentes esos factores de riesgo. Realizar un estudio de trombofilia es algo necesario. 

En mi hospital de referencia, no podemos solicitar desde la consulta de medicina de familia la interconsulta directa al servicio de Hematología, sino a través del servicio de Medicina Interna. No entro a comentar el sentido o sinsentido de esa doble "puerta de entrada", pero sí destacar las disfunciones que provoca.

La paciente afecta ha sido correctamente estudiada y se concluye que es portadora heterozigota de la Mutación del gen de Protrombina (mutación G20210 A). Se efectúan recomendaciones preventivas y se recomienda estudio a los familiares (tiene una hija adolescente y un varón joven)

Todo correcto, pero......¿porqué no les citan directamente en el servicio y se lo hacen? Sin más dilaciones ni esperas.

La solución: Desde mi consulta, petición de interconsulta a Medicina Interna, que a su vez deriva a Hematología, para su realización. Debemos simplificar los procesos, las esperas. Así somos muy poco eficientes.

En la consulta de Hematología o Medicina Interna, al escribir e informar a la paciente de su situación, se podría haber hecho: 

- ¿Cómo se llaman sus hijos?

-  Que vengan el día tal y se lo hacemos. Y ya está.

Parece razonable.

NOTA: En mi Hospital de referencia (Hospital Universitario Puerta de Hierro) está disponible la teleconsulta donde se pueden enviar mensajes directamente al servicio de Hematología. Esta función se aloja en el programa del Hospital (SELENE) al que tenemos acceso. Esta función no está integrada en el programa AP-Madrid que es nuestra herramienta habitual. Aún así, parece razonable que directamente se realicen las pruebas necesarias sin que yo tenga que pedirlas desde mi consulta.

Mi hospital

Tendemos a llamar "mi hospital" a aquel que atiende a los pacientes de nuestra área de trabajo. O aquel en el que nos formamos como estudiantes o residentes, en mi caso, ambas cosas. Para mí, siempre ha sido el Hospital Puerta de Hierro. He sido estudiante de pregrado, residente de posgrado, enfermo intervenido quirúrgicamente en el viejo y en el nuevo, miembro de la Junta de Personal...; en fin: mi hospital.

Pero ahora tengo otro "mi hospital": es el construido y no funcionante Hospital Público de Collado Villalba. Ése es su nombre, remarcando lo "público" al menos así sale en la web, aunque gestionado por IDC Salud

El "mi futuro mi hospital" está ubicado a 1 kilómetro del centro de salud donde trabajo. El Hospital Puerta de Hierro está ubicado a unos 25 Km de Collado Villalba, con una de las peores conexiones por transporte público que se le pueda a ocurrir a unos gestores del transporte público de la Comunidad de Madrid. 

¿Era necesaria o no su construcción? Difícil respuesta. Personalmente creo que sí. Históricamente la zona de la Sierra de Guadarrama ha estado muy mal dotada de infraestructuras sanitarias. En concreto, mi centro, donde teníamos un máximo de 2000 tarjetas sanitarias por médico de familia (somos 7 en el centro); ante la llegada de nuevos pacientes, en lugar de poner otro médico -aunque sea de esos que debe haber por ahí que tiene 1000 tarjetas para que la media de la Comunidad de Madrid sea de 1500 - han decidido subir nuestro máximo del centro a....2.100 tarjetas. Es muy bonito hacer máximos para luego hacer supermáximos, supramáximos, megamáximos, teramáximos y cualquier número 10 elevado a "lo que haga falta"

Voy a dar un único argumento para que se abra ya el Hospital.

C..... y S...... son dos ancianos de 86 y 81 años que no tienen hijos. Se apoyan en una prima -que tiene coche- y algún sobrino. Viven en un primero sin ascensor y él está muy enfermo. Padece polienfermedad asociada a la edad: diabetes con insulinoterapia, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica...y no sigo. Hoy le he visitado en su casa porque anoche empezó con fiebre elevada, disnea, relajación de esfínteres y tos hemoptoica. Le he encontrado febril, con edemas periféricos aumentados y con disnea moderada. Le he derivado al Hospital...Puerta de Hierro. 

- No, doctor Baos, haga usted lo que pueda, que yo no puedo ir hasta allí. Mi prima se ha roto la pierna y no me puede llevar. 

El autobús público desde Collado Villalba al Hospital pasa cada media hora y tarda unos 50-60 minutos en llegar. Para cogerlo, S.... debe andar unos dos kilómetros o coger otro autobús. 

- No te preocupes, que allí me cuidan bien- decía C....

- Como no voy a ir a verte- contestaba S......

Para una pareja mayor que solo se tiene a si misma, el ingreso hospitalario es un drama personal y una gran incomodidad. Una mujer mayor, varios días como acompañante en el Hospital, acaba agotada. 

Las infraestructuras hospitalarias deben ser más accesibles, en distancia y vías de acceso. 

Para mis pacientes mayores, tener cerca el Hospital construido y no usado, y por ahora, sin fecha de apertura, es una necesidad. Ya que está hecho, que esté disponible. Pagar casi 1 millón de euros mensuales para "mantenimiento" de los edificios es una barbaridad y un escándalo. 

La gestión está ya determinada a la empresa IDC Salud. Esta empresa sabe que va a estar muy vigilada para ver su actuación y su gestión.