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viernes, 11 de febrero de 2022

La intervención de JR Laporte en el Congreso.

 La intervención de JR Laporte en el Congreso de Diputados ante una escasísima presencia de diputados (solo PSOE, Más Madrid y Podemos parecían interesados) ha tenido un gran impacto en el entorno sanitario de Twitter (la principal ágora de debate y enfrentamientos que existe para casi todo en este momento). Para bien y para mal es el foro de información para muchas personas -y desde luego para los periodistas- que amplifican las noticias o crean opinión. 

Es curioso observar como personajes repulsivos como Jiménez Losantos insulta gravemente a JR Laporte y que grupos negacionistas y antivacunas utilizan partes de su discurso para apuntarse un tanto y confirmar su conspiranoia. El principal indicador es que Iker Jimenez quiera invitarle a su programa. 

Antes de expresar mi opinión declaro mi conflicto de intereses con Laporte. Le tengo un gran aprecio personal y profesional. Cuando en 1991 (siendo muy joven y casi recién acabada la residencia en MF) conseguí una beca FIS para analizar y realizar una revisión de los medicamenos autorizados para su aplicación parenteral de uso general, no hospitalario pedí ayuda a diversos profesionales, uno de ellos fue Laporte y me brindó su colaboración. Esa misma ayuda se repitió en 1996 cuando dirigí un libro ambicioso de recomendaciones terapéuticas farmacológicas para Atención Primaria bajo el patrocinio de semFYC y el Ministerio de Sanidad que lo financió. Durante años, Laporte ha colaborado en actividades formativas de semFYC en las que estaba implicado el Grupo de Utilización de Fármacos que dirigí durante más de 10 años.

La intervención de Laporte en el Congreso de los Diputados tiene dos aspectos en mi opinión. Aquellos dedicados a analizar las vacunas (habla exclusivamente de las de mRNA) y cuando hace consideraciones generales sobre la industria farmacéutica, las agencias reguladoras y otros aspectos sociales.

Lamentablemente discrepo de muchas de sus afirmaciones sobre las vacunas. Tildar de experimento (palabra usada y repetida por los grupos negacionistas de forma machacona y repetida) solo lleva a la confusión. Usar la definición del DRAE para decir lo que es o no es sencillamente ridículo. Son vacunas de una nueva tecnología aceleradas por una situación grave de pandemia que realizaron ensayos clínicos masivos y se llevan utilizando suficiente tiempo y en número de personas como para conocer con bastante detalle lo bueno y lo malo. Centrarse en los ensayos clínicos y sus defectos es anacrónico. No innecesario. Yo fui el primero en recordar que eficacia igual a % de reducción del riesgo relativo es una manipulación de la información y que la eficacia real se vería en el uso real, como así ha sido. El análisis crítico de los ensayos es necesario pero, en este caso, no ha invalidado su utilización. Claramente el beneficio riesgo es indudablemente positivo para las vacunas. Quedarse un año antes en el análisis y no negar, pero sí minimizar como hace varias veces el efecto en el mundo real es negativo. Por ello, los negacionistas acogen a Laporte como un médico que "dice la verdad".

Hay otros puntos claramente equivocados que confunden al auditorio. Lo de los futbolistas y espectadores que caen fulminados. Que en niños y adolescentes puede que haya más muertos por las vacunas que por la enfermedad no se sostienen ni en la teoría ni en la práctica de millones de adolescentes y niños vacunados.

La crítica a la falta de transparencia de los contratos, las agencias, los mensajes simplistas de las autoridades, la manipulación posible de casos aislados no invalida la realidad. Tras el paso brutal de omicron por nuestras vidas, sin las vacunas, la mortalidad hubiera sido no superior, sino catastróficamente superior. 

En ciertos puntos de su discurso, no es que genere controversia y diversidad de opinión, es que se equivoca gravemente. En otros pone el dedo en la llaga de manera acertada en su línea crítica con el mercantilismo de las terapias farmacológicas y en las simplezas gubernamentales.

Se habla varias veces de "salvar vidas" en el discurso y en las respuestas a la intervenciones sosas y poco documentadas de las diputadas presentes. Me recuerda tanto al debate gervasiano de que la medicina no salva vidas porque todos moriremos que mejor dejarlo ahí. 

Seguiré pensando después de esto que Laporte es la figura más destacada de la historia de la farmacovigilancia de España, un gran farmacólogo del que recordaré que parte de mi especial interés por el mundo de la utilización de los fármacos proviene de los estudios de Laporte asociando el metamizol (Nolotil) y agranulocitosis y la asociación de los AINEs y la gastropatía, de su batalla contra la manipulación de MSD del rofecoxib que nos abrió la luz a muchos.

Pero todo eso no justifica que ahora, en 2022, su intervención en el Congreso no ha sido afortunada. 

jueves, 11 de mayo de 2017

El riesgo cardiovascular de los AINEs, nuevo trabajo del BMJ comentado en Hipertextual

Artículo publicado en Hipertextual por Ángela Bernardo que incluye comentarios míos al trabajo publicado en el BMJ.
El artículo original está disponible en este enlace https://hipertextual.com/2017/05/ibuprofeno-riesgo-cardiovascular


Así puedes evitar el riesgo cardiovascular del ibuprofeno y otros antiinflamatorios



Ragesoss (Wikimedia)

La ciencia ha puesto en el punto de mira al ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos, abreviados como AINE. Preocupa, desde hace tiempo, el riesgo cardiovascular asociado a este tipo de medicamentos, muy utilizados por su capacidad para aliviar dolores de cabeza y musculares o tratar la inflamación. Un nuevo estudio, publicado en la revista British Medical Journal, apunta que la administración de estos fármacos se asocia a un mayor riesgo de sufrir un infarto desde la primera semana de uso.

No es la primera vez que la comunidad científica avisa sobre el riesgo cardiovascular que presentan el ibuprofeno y otros medicamentos similares. Manuales de referencia como el libro Ibuprofen: Pharmacology, Therapeutics and Side Effects, publicado por K.D. Rainsford en Springer, ya alertaba sobre los potenciales eventos adversos de los antiinflamatorios no esteroideos. Otro estudio anterior en la revista British Medical Journal también asociaba la administración de los antiinflamatorios con un mayor riesgo de sufrir un infarto cardíaco.

Mayor riesgo de infarto de miocardio

“La relación entre AINEs y aumento del riesgo cardiovascular en todas sus manifestaciones está claramente establecida”, explica a Hipertextual Vicente Baos, médico de familia y experto de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS). El nuevo trabajo publicado en BMJ sostiene que la administración de antiinflamatorios como el ibuprofeno incrementa el riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio tan solo una semana después de empezar a tomar los fármacos analizados (celecoxib, ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno y rofecoxib, que ya no se comercializa).
"La relación entre AINEs y aumento del riesgo cardiovascular en todas sus manifestaciones está claramente establecida"

El equipo liderado por Michèle Bally, del University of Montreal Hospital Research Center (CRCHUM), realizó una revisión sistemática de estudios relevantes que incluían bases de datos de pacientes de Canadá, Finlandia y Reino Unido.
Los investigadores evaluaron una cohorte de 446.763 individuos, de los que 61.460 habían sufrido un infarto agudo de miocardio. El metaanálisis muestra una asociación entre la administración diaria de antiinflamatorios y un mayor riesgo cardiovascular, aunque no halla una relación causal. Hasta la fecha, según Baos, “la dosis total diaria y el tiempo de uso eran las variables determinantes para asociar un mayor riesgo con estos medicamentos”, algo que también sucede en este estudio.
ibuprofeno



Fuente: Pexels

“Lo que ocurre es que no hay ‘período de gracia’, es decir, no hay ninguna dosis y ningún tiempo mínimo de uso que no se relacione con el incremento del riesgo”, señala por correo el médico. Baos explica que “cualquier dosis” de antiinflamatorio aumenta la probabilidad de padecer un problema cardiovascular. El trabajo, sin embargo, apunta que el riesgo no sube a mayor tiempo de administración de los antiinflamatorios, que suele ser habitualmente hasta de una semana, con la excepción de ancianos o pacientes de riesgo, donde puede extenderse su uso hasta un mes. El experto de la AEMS se muestra sorprendido por otra de las conclusiones del trabajo en British Medical Journal, que recoge pocas diferencias entre los distintos tipos de antiinflamatorios.

Hasta la fecha, el diclofenaco era el medicamento con un riesgo más alto, tanto que hasta se llegó a valorar su retirada. El fármaco que sí fue retirado del mercado fue el rofecoxib, tras una decisión de la Agencia Española del Medicamento en 2004, precisamente por sus riesgos cardiovasculares. Vicente Baos comenta a Hipertextual que los antiinflamatorios que presentaban un menor riesgo eran el naproxeno y el ibuprofeno a dosis bajas, junto a celecoxib, aunque este trabajo parece apuntar justo lo contrario. Unos riesgos que traen de cabeza a los médicos para tratar el dolor, ya que el paracetamol parece poco eficaz según los últimos estudios y los opiáceos presentan riesgo de dependencia, efectos adversos y abuso.

Cómo tratar el dolor

“El abordaje del dolor debe ser individualizado y acorde a la patología y a la persona”, apunta Baos. El médico resalta la necesidad de hacer un balance de beneficio-riesgo, ya que es importante tener cuidado cuanto mayor sea la edad del individuo y mayor sea el riesgo, sin condenar a los pacientes a no ser tratados. Sin embargo, el especialista dice que hay que tomar las medidas oportunas para cada patología, no solo dar medicación. “Un paciente con artrosis avanzada necesita analgesia continuada”, comenta Baos, que también incide que la fisioterapia “es muy útil y evita el uso de analgésicos habituales” en otros casos, aunque estos servicios, sin embargo, cuentan con “listas de espera eternas” en la sanidad pública española.



El médico de familia explica a Hipertextual que cuanto mayor sea el riesgo cardiovascular del paciente, mayor cuidado se debe tener con la administración de antiinflamatorios no esteroideos. El balance entre los beneficios de los medicamentos y sus riesgos, como pusieron de manifiesto la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios o la Agencia Europea del Medicamento, sigue siendo positivo para los fármacos como el ibuprofeno. Trabajos como el publicado ahora por British Medical Journal vuelven a recordar la importancia de realizar dicho balance en todas las decisiones médicas, compartiéndolo con los pacientes, y analizar caso a caso su administración. La mayor parte de las veces es suficiente con tomar ibuprofeno de 400 mg, olvidándose de la dosis a 600 mg, que suele ser la habitual.
ibuprofeno



Fuente: Pexels.

El riesgo cero de los antiinflamatorios, al igual que sucede con otros medicamentos, no existe. Todos los fármacos pueden ocasionar eventos adversos, que son evaluados por las administraciones antes de ser autorizados y durante su comercialización, ponderando los efectos beneficiosos frente a sus potenciales riesgos. “No es lo mismo dar un ibuprofeno a una adolescente con la menstruación o con un esguince que a un paciente que ha sufrido un infarto o es diabético e hipertenso”, explica Baos. De ahí que los profesionales sanitarios deban individualizar los tratamientos y valorar si el paciente precisa un AINE u otro tipo de analgesia o medida ortopédica y, en cualquier caso, aplicar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible para alcanzar el objetivo terapéutico deseado.

lunes, 24 de noviembre de 2014

La European Medicines Agency recomienda el paso de ulipristal (contraceptivo de emergencia) a medicamento sin receta

¿Os acordáis del debate sobre la venta sin receta de la "píldora del día siguiente" (levonorgestrel)? 
Ya nadie remueve este debate. El levonorgestrel a la dosis de 1500mcg es un contraceptivo de urgencia de gran eficacia y seguridad y por ello se mantiene desde el año 2009 su venta sin receta.
Actualmente, 23 países de la Unión Europea permiten su dispensación sin receta. En Malta no está comercializado. Croacia, Alemania, Grecia, Hungría, Italia, Liechtenstein y Polonia requieren la receta médica. 

El Ulipristal acetato (Ellaone) está actualmente clasificado con la necesidad de receta médica. Su principal diferencia con el levonorgestrel es la posibilidad de usarlo hasta 5 días después de la relación sexual no protegida, siempre recomendando que la mayor eficacia se obtiene en las 24 horas siguientes, dado su mecanismo de acción previniendo o retrasando la ovulación. 
Con fecha del 21/11/2014, la EMA recomienda el paso del producto a medicamento sin receta en base a la evaluación realizada donde se establece que su perfil de seguridad es equivalente al del levonorgestrel.

En mi opinión, la disponibilidad sin receta de estos medicamentos facilita su uso y la consiguiente reducción de embarazos no deseados y abortos. El farmacéutico está en una posición privilegiada para aconsejar a la usuaria  de estos medicamentos y a su pareja, la posibilidad de dirigirse a su centro de salud para comentar con su médico de familia la manera de abordar de forma organizada sus necesidades de contracepción eficaz. 

jueves, 6 de noviembre de 2014

El caso de la talidomida es una lección que el Laboratorio Grünenthal todavía no ha aprendido

Conviene recordar, y no por conocido debe ser olvidado, que el efecto devastador de la talidomida en la producción de malformaciones fetales ha sido una de las mayores tragedias de la farmacología moderna. La reparación del daño por parte del fabricante ha sido en España un escándalo social y judicial. La reciente denegación de la indemnización decretada en primera instancia, por la "prescripción" del "delito", es una burla a una administración de justicia basada en la honestidad y no en la deficiente redacción de las leyes que quieren impartir "justicia" en España. Ahorrarse un dinero es el único objetivo que guía a una multinacional de brillantes ingresos en su abandono de la reparación debida en "justicia" y en decencia social.

He hablado de este tema en dos ocasiones previas, y por ello, ante la indignación provocada por la reciente sentencia, me he unido a la siguiente carta dirigida al laboratorio Grünenthal. 

“Un momento lleno de armonía natural nos hace desear que los segundos se alarguen […] Contergan nos ofrece paz y sueño. Este inofensivo medicamento no afecta […] y es bien tolerada incluso por los pacientes más sensibles. Sueño y paz: Contergan, Contergan forte” (Publicidad de la talidomida por los Laboratorios Grünenthal)
Los profesionales de la medicina reconocemos la contribución que la industria farmacéutica ha producido en la mejora de la salud de las personas. Desde el descubrimiento y comercialización de la  acetofenidina en 1885 hasta la actualidad, muchos han sido los éxitos en la investigación farmacéutica que nos han permitido contar con un amplio arsenal terapéutico  para combatir un gran número de enfermedades. La sífilis, el asma bronquial o el síndrome de Seehan del posparto, por poner algunos ejemplos,  son enfermedades graves a las que podemos responder y conseguir que las personas que las  sufran puedan recuperar una vida digna.
Pero en ese camino ha habido algunos éxitos y muchos fracasos, se ha tenido que abandonar muchas moléculas prometedoras que no han cumplido sus expectativas, bien por sus interacciones farmacológicas no previstas, o bien por sus reacciones adversas sobre las personas. Con el desastre de la Talidomida,  por la que unos 20.000 bebés nacieron en todo el mundo con severas malformaciones, se desarrollaron nuevos mecanismos de seguridad y se establecieron controles y filtros de las nuevas moléculas antes de su comercialización. Así, la Talidomida no solo fue un caso de perjuicio a un grupo de personas, también marcó un antes y un después en la seguridad farmacológica de la población y, por lo tanto, fue un ejemplo paradigmático de lo que no se debe hacer.
Esta mejora en la seguridad del paciente ha elevado los costes de investigación y cambiado las vías de financiación. La industria farmacéutica ya no afronta sola el coste de la investigación sino que esta se produce mediante un sistema mixto con participación tanto privada como pública. A pesar de ello,  los beneficios económicos obtenidos son solo privados.
España es el único país europeo en el que las víctimas de la talidomida no van a recibir ayudas y eso produce una indignación añadida, huele a injusticia social europea. Aquí fue uno de los países en donde más preparados se comercializaron y se supone que, en la actualidad, es donde quedan más afectados vivos. Pero mientras que los tribunales españoles han reconocido que el delito está prescrito, Grünenthal lleva décadas pagando a los afectados alemanes, ingleses e italianos. Los primeros, desde 2013  pueden llegar a percibir casi 7.000 euros mensuales según grado de discapacidad; los ingleses e italianos pueden llegar a los 4.000 euros al mes. Sin ir más lejos, el año pasado se acordó un pago indemnizatorio a los afectados neozelandeses y australianos de casi 60 millones de euros.
Grünenthal España afirma que quiere contribuir “de manera integral y exhaustiva a restablecer la salud y mejorar la calidad de vida de las personas” (Informe de Responsabilidad Social Corporativa 2009 – 2010) y eso es justo lo que le pedimos que haga desde esta carta abierta para con las víctimas españolas de la Talidomida. Que no haya que llegar a la sentencia del recurso de casación ante el Tribunal Supremo, que reconozca su deuda histórica con las víctimas y que les pague a los afectados  los 20.000 euros por cada punto porcentual de discapacidad,  como decía la sentencia anterior, sin necesidad de que tengan que presentar el frasco de Softenon o cualquier otro de los seis que se comercializaron en España entre 1957 y 1963.
Somos muchos los profesionales de la medicina que nos sentimos muy decepcionados con la forma de actuar del laboratorio y consideramos que la argucia legal empleada empaña profundamente su prestigio. Probablemente, hasta que no reparen esta injusticia, a muchos de nosotros nos costará más de lo habitual prescribir sus productos teniendo en cuenta que otros laboratorios ofrecen alternativas idénticas.
Tanto los médicos firmantes de esta carta como otros muchos compañeros de profesión estamos convencidos de que nos sentiríamos aliviados si no fuera necesario adoptar este tipo de medidas y, con el ánimo de reparación de la injusticia social que Grünenthal está produciendo sobre las personas afectadas por la Talidomida en España, solicitamos a los responsables del laboratorio que reaccionen convenientemente e indemnicen a las víctimas.

Firmantes de la carta: José Martínez López; Vicente Baos Vicente; Salvador Casado Buendía; Enrique Gavilán Moral; Juan Gérvas; Abel Novoa Jurado; Javier Padilla Bernáldez; Juan Antonio Sánchez Sánchez


domingo, 14 de septiembre de 2014

Desmenuzando el PARADIGM-HF. La prudencia es amiga de la ciencia (II)

El objetivo primario del estudio fue la valoración de muerte de origen cardiovascular o la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca. Realmente, dos asuntos que no son ni por asomo parecidos en intensidad y transcendencia. La búsqueda de los "composite outcome" es un clásico de los diseños de ensayos clínicos. Es la búsqueda de un objetivo que magnifique las diferencias, aunque sea uniendo objetivos que son de diferente magnitud y transcendencia clínica. No es lo mismo el paciente que sufre reagudizaciones periódicas de su IC e ingresa repetidamente, de aquel que muere. Hay que reconocer que es usado en los ensayos de insuficiencia cardíaca de forma habitual.
Si nos fijamos en la tabla de resultados primarios y secundarios:


vemos que tanto las muertes de origen cardiovascular como las primeras hospitalizaciones suponen una cantidad similar. La suma de ambas forma el objetivo compuesto con un HR significativo en cada uno de los casos. 

Leyendo repetidamente el texto no acabo de encontrar una explicación para que la suma de muertes por causa cardiovascular más la primera hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca no sumen el total de del objetivo primario compuesto: "muerte de causa cardiovascular o primera hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca". 

Estimo que el objetivo primario compuesto está formado por ambas circunstancias y no cuentan dos veces al paciente que primero ingresa y después se muere. Es decir, que no cuentan dos veces un evento del que deduzco por el diseño que no puede contabilizarse de esa manera. La lectura del protocolo completo me reafirma en la impresión de que no se puede contabilizar dos veces al mismo paciente por ambos objetivos primarios.


De los datos resultantes de esta tabla, se deduce que el NNT para evitar el objetivo primario compuesto es de 21 y la muerte cardiovascular de 32.

El efecto adverso más relevante en el grupo LCZ 696 fue la hipotensión sintomática


La alta dosis de valsartan, más el posible añadido del sacubitril, junto a la dosis limitada a 10mg cada 12 horas de enalapril, puede ser la principal causa de la diferencia entre ambos grupos. En el mundo real, la multiplicidad de medicamentos utilizados en la insuficiencia cardíaca y el potencial efecto hipotensor de todas ellas, es una clara limitación a la titulación al alza de los medicamentos. 
De la primera selección, (10513) un 20% (2.071) de los pacientes no entraron en el la aleatorización, el 12% debido a los efectos adversos. Ciertamente, el mundo real es diferente al ensayo clínico.

Las conclusiones de los autores del estudio son claramente favorables en todos los ámbitos: mayor reducción de mortalidad e ingreso hospitalario versus enalapril.

Debemos recordar que el LCZ696 no es un fármaco aprobado. La evaluación de las agencias reguladoras: EMA y FDA no se basan en un ensayo. Hay que evaluar todos los trabajos realizados con el fármaco en todas las fases de investigación, así como los datos de seguridad a todos los niveles. Hablar de que este ensayo hará cambiar las guía clínicas de forma rápida y otras lindezas entusiastas que se ha leído estos días, es algo muy prematuro.

Y sobre todo que los medios de comunicación no se lancen a venderlo antes de la completa evaluación. 






Y también rogaría que den a los periodistas mensajes claros sobre los pacientes que potencialmente se pueden beneficiar del tratamiento: o 20.000 o 300.000


lunes, 24 de febrero de 2014

El valor y el precio: sofosbuvir


El sofosbuvir (Sovaldi) ha recibido la recomendación positiva de la European Medicines Agency para su aprobación en el tratamiento de la Hepatitis C. Sus datos sobre eficacia y seguridad en el tratamiento combinado con ribavirina y peginteferon alfa, según el genotipo del virus, han precipitado su valoración favorable. Su utilización en ciclos de 12 a 24 semanas produce efectos altamente beneficiosos.
Asimismo, en los pacientes pendientes de trasplante hepático por hepatitis C, ha demostrado reducir el riesgo de reinfección del injerto, situación frecuente que empeora claramente el pronóstico. Esta indicación, no oficialmente aprobada, es admitida como uso compasivo por la propia EMA. En esta situación está un paciente mío que ha tenido la amabilidad de dejarme fotografiar el deseado medicamento.
Realmente parece un gran avance científico pero, ¿saben su precio? El medicamento no está aprobado ni financiado en España. Parece que ya está en marcha un informe de posicionamiento terapéutico por parte de la AEMPS. Por lo tanto, no sabemos el precio final. En EEUU, y me imagino que será el precio de referencia actualmente para la importación como uso compasivo en nuestro país es de:

Coste de Adquisición Mayorista (WAC) 28.000 dólares USA el envase de 28 comprimidos, es decir 1000 dólares cada pastilla, en euros, 728 euros cada pastilla.

Un tratamiento estándar de 12 semanas supondrá 61.152 euros. Un tratamiento mantenido un año, por ejemplo, en un paciente pendiente de trasplante, puede llegar a 265.720 euros en un año. Cifras de vértigo.
El salario mínimo español por jornada completa en 2014 será de 645.30 euros al mes, menos que lo que puede costar este tratamiento por cada día.
Hasta hora teníamos tratamiento caros y muy caros, pero para enfermedades menos comunes que la hepatitis C. Su prevalencia en España es de 1.6 a 2.6% de la población general, casi 900.000 personas presentan anticuerpos frente a la hepatitis C, de los cuales el 70% tiene hepatitis crónica. Con esta cantidad de pacientes potencialmente beneficiarios de esta terapia, el coste de la terapia produce unas cifras de vértigo para los países con una sanidad pública que cubre estas terapias.
La pregunta habitual es: ¿es razonable este precio en base al coste por el desarrollo del producto y a un beneficio "razonable" de la empresa? Y no solo eso, sino ¿es viable poner estos costes en el contexto mundial económico?

domingo, 2 de febrero de 2014

El despilfarro


Las restricciones presupuestarias en la sanidad están provocando efectos perniciosos sobre los ciudadanos y los trabajadores sanitarios. Se quería justificar un proceso de privatización hospitalaria bajo un supuesto ahorro de ¿150 -300 millones? que ni siquiera supieron calcular. Se está bloqueando cualquier política racional de recursos humanos - hablo de médicos que es lo que más conozco - no realizando ninguna nueva contratación, manteniendo con contratos mensuales o trimestrales a miles de médicos, expulsando del país a jóvenes bien preparados ante la nula perspectiva laboral a corto-medio plazo. Además, pretenden seguir abriendo nuevas facultades de medicina - obviamente privadas - para que en el futuro, sea aún mayor la precariedad laboral y los bajos salarios que pagan y pagarán en la sanidad pública o privada. Y con todo este diseño, el dinero público se sigue despilfarrando con una financiación pública, no ya generosa sino irresponsable, muchos medicamentos que no aportan el beneficio que de su coste se esperaría. Sea por la presión de los lobbys o por la intrínseca inutilidad de los dirigentes, esta situación sigue inamovible.

Los actuales gestores del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad decidieron dejar de publicar la revista Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, el único lugar donde estaban accesibles datos del consumo de los medicamentos más utilizados en precio y número de envases. El presupuesto anual de esta revista desde que se pasó al formato electrónico era ridículo, ya que nadie cobraba nada, ni autores, ni responsables. Desde 1994 he sido miembro del Consejo de Redacción con todos los Gobiernos que ha habido. Todos, hasta la llegada del actual, mantuvieron esta mínima ventana para acercarse a la estadística del consumo de medicamentos del Sistema Nacional de Salud. La última publicación se hizo en 2011. Ni siquiera han explicado por qué lo han hecho después de 35 años de existencia. 

Sin embargo, los responsables de MUFACE nos permiten ver en su memoria de 2012, el consumo de medicamentos que es prescrito y consumido por ese colectivo y lo que nos cuesta a todos los españoles. MUFACE da cobertura (31/12/2012) a 1.257.449 personas, de las cuales el 81,92% estaban adscritas a alguna de las cinco entidades privadas de seguro libre. El 18.08%, 277.539 personas optaron por el sistema sanitario público. Como bien nos ha explicado Juan Simó, el presupuesto per cápita de los asegurados por MUFACE ha subido comparado con el resto de los mortales financiados por las comunidades autónomas. Solo vamos a ver el consumo de uno de los grupos terapéuticos donde hay más consenso de su inutilidad bajo la cobertura de la financiación pública: los SYSADOA. Cuando se planteó por el actual Ministerio la desfinanciación selectiva ya hubo un vergonzoso episodio de desfinanciación exclusiva de la diacereína y no del resto. Posteriormente, se echaron atrás y volvieron a financiar a todo el grupo. Y así seguimos. 
Dentro del conjunto del gasto farmacéutico de MUFACE dentro del año 2012, y no hay porqué pensar que haya disminuido, el condroitin sulfato, es decir uno de los 3 SYSADOA comercializados y financiados ocupaba el 10º deshonorable lugar en el gasto por principio activo con 4.009.266,71 euros. El grupo terapéutico M01AX incluye a todos los SYSADOA y otros medicamentos no usados, por lo que podemos establecer que son casi en exclusiva SYSADOAS. El gasto total en MUFACE 2012 fue de 4.923.863,04 euros para 324.383 envases (página 83 del informe). No olvidemos que para atender una población de un millón y medio de personas. No sabemos los datos nacionales de estos medicamentos, ni de ningún otro, pero en el reciente informe de la Agencias Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)  nos informan que los SYSADOAS tenían una DDD 1000 habitantes /día de 11.48. En la forma que calcula estos datos la AEMPS no están incluidos los datos de MUFACE y las otras formas de financiación pública (MUGEJU, ISFAS).
Me he permitido calcular la DDD 1000 habitantes día en los pacientes de MUFACE. Si queréis saber más sobre su cálculo ver aquí. Asumiendo solo el condroitin sulfato, en envases de 60 cápsulas con dosis por cápsula de 400mg y la DDD de 800mg al día, la DDD 1000 habitantes/día es de 21.20. Superior a la población no atendida en MUFACE. Aunque el gasto por asegurado en el INSS estatal en SYSADOAS sea menor que en MUFACE podemos pensar en cifras globales muy elevadas, de casi 100 millones de euros. ¿Cuántos médicos se pueden contratar o evitar que emigren? ¿Cuánto de ese dinero despilfarrado se podría dedicar a la mejora de la sanidad pública?

Este es un ejemplo simple y unas deducciones a las que se llega sin mucho esfuerzo. Si se realiza un trabajo ambicioso de revisión de utilidad terapéutica y de optimización del gasto, no ya en el genérico más barato y sus compras centralizadas o no, sino en si merece la pena pagar por algo que no está aportando salud a los ciudadanos, se podría conseguir dinero para evitar la deriva de la restricción presupuestaria que puede provocar el colapso del sistema sanitario público. A veces, pensamos que toda esta ineficacia no es casual.

viernes, 31 de enero de 2014

El Reino de Ibuprofenia


La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) acaba de publicar el informe: Utilización de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) en España durante el periodo 2000-2012 donde podemos observar la evolución de uno de los grupos terapéuticos más usado. Asimismo, podemos ver el consumo de los SYSADOA en nuestro país.
Desde el año 2009, cuando se alcanzó la cifra más elevada de consumo de AINEs en nuestro país, ha habido un ligero descenso hasta el 2012 del DDD/1000 habitantes y día.
Una vez más se confirma la supremacía del ibuprofeno como el AINE más usado, alcanza el 43.9% del total del consumo del grupo. Es tanto su éxito que muchos médicos y pacientes han olvidado que es un AINE y su utilización como analgésico y antipirético le da dicho protagonismo. En las preferencias de los pacientes, el ibuprofeno está desbancando al paracetamol. Dado que aquí no disponemos de las dosis medias utilizadas, debemos sospechar que 600mg por comprimido es la más usada en adultos y adolescentes, olvidando que 400mg como dosis unitaria tiene excelentes resultados y se minimizan riesgos.
Los COXIB han quedado reducido a dos medicamentos: celecoxib y etoricoxib. Los riesgo cardiovasculares asociados a estos medicamentos, y especialmente a etoricoxib, deberían provocar una minimización de su uso. Aún así, el 14,7% de las prescripciones totales de AINEs pertenecen a los coxib. Sin embargo, el diclofenac, claramente asociado al incremento de riesgo cardiovascular sobre el resto y equivalente al riesgo de los COXIB, ha iniciado un lento descenso desde 2008. En mi opinión, diclofenac y coxibs deberían sufrir un retroceso aún más llamativo. 


¿Y los SYSADOA? Bien, gracias. Su consumo aumentó en un 423% desde 2000 a 2012. La diacereína está pendiente de su retirada por el desfavorable beneficio/riesgo que presenta. La falta de eficacia y el despilfarro que supone la financiación de estos productos sigue siendo motivo de escándalo nacional. Entre todos debemos conseguir que estos fármacos no se usen. Y dado que muchos médicos de distintas especialidades son resistentes a ello, se les debe retirar de la financiación pública. Según un reciente post, el gasto anual de estos productos equivale al sueldo de 1000 médicos. ¡Ya está bien! 

Interesante lectura del informe y de sus referencias. 

jueves, 21 de noviembre de 2013

El caso de la talidomida fue una lección que algunos todavía no han aprendido


Creo que es muy fácil ponerse en el lugar de las víctimas de la talidomida. Son gente de mi generación, nacidos entre 1957 y 1963 y algo más. Yo podría ser uno de los afectados. 

Los terribles efectos teratogénicos del medicamento provocaron anomalías de los miembros (amelia, focomelia) que eran extremadamente raros en su aparición espontánea. En la actualidad, la encomiable lucha de la Asociación de Víctimas de la Talidomida AVITE ha motivado una ejemplar sentencia judicial en la que se fijan las bases de las indemnizaciones a la que tienen derecho los afectados. Y aún así, cabe la aparición de una cadena de recursos judiciales de la compañia GRÜNENTHAL que alargue y eternice el pago de dichas indemnizaciones. Solamente, en Alemania, la compañía firmó un acuerdo de indemnización a los afectados. En el resto del mundo, nada. En España ha sido necesario batallar judicialmente durante años. 
La tragedia de la talidomida supuso la revisión y modificación de todo el concepto de evaluación de los medicamentos. La excusa de la empresa de que se actuó según el conocimiento de la época no exime de la responsabilidad de asumir las consecuencias que provoca un producto farmacéutico. 

Leyendo la sentencia podemos ver la línea argumental de la compañía:
Los representantes de la compañía aluden a la existentes de daños permanentes que aparecieron en el momento del nacimiento, y por ello, dado el tiempo transcurrido, habrían prescritos todos los plazos legales. Asimismo, manifiestan que la molécula la desarrolló Grüenthal GmbH con personalidad jurídica diferente de Grünenthal Pharma Sa, que solo la distribuyó junto a otros laboratorios desaparecidos y con responsables muertos que habían violado los derechos de patente, algo muy habitual en España, digamos que hasta hace no mucho. Refieren que son los sucesores de MEDINSA, que comercializó la talidomida entre 1960 y 1963, por lo que los nacidos antes y después no serían responsabilidad suya. Además, manifiestan que realizaron la investigación del fármaco bajo los estándares de la época. 
La lectura de la sentencia va aportando argumentos legales interesantes para determinar la responsabilidad de la Grünenthal actual sobre su pasado. Asimismo, refiere que las ordenanzas en vigor aquél entonces eran de 1860. La sentencia describe una carta fechada el 21 de diciembre de 1961, dirigida por Chemise Grünenthal Gmbh a Medinsa, en la que se alude a un telegrama de 27 de noviembre que habría sido remitido a la distribuidora para parar las impresiones de los nuevos prospectos y pedir la interrupción de las ventas, y en la que, haciendo mención a una misiva de 5 de diciembre en la que Medinsa habría indicado que “no informarán a los médicos españoles del motivo de la interrupción de las ventas y que a sus colabores externos les quieren dar una información parcial y no toda la información". La sentencia continúa afirmando: 
Es decir, la distribuidora del Softenon en España, conocedora de que se había ordenado por la matriz paralizar las ventas, conocedora del motivo de esta orden y conocedora de los posibles efectos dañinos del medicamento en recién nacidos, había decidido “no informar” a los médicos de los motivos de la interrupción de la venta, supuestamente por “la escasa distribución del medicamento en España”, escasa distribución que no se acredita y que, en cualquier caso, nunca justificaría una omisión de información que, sin duda, contribuyó a agravar la incidencia de la distribución y el consumo de los productos dañinos en España. Y, finalmente, no puede olvidarse en este punto, que Grünenthal ha asumido pública y mundialmente la responsabilidad por los daños derivados de la fabricación, distribución y consumo de los medicamentos con talidomida que produjo, por lo que no cabe ahora sostener su actuar diligente con base en argumentos que carecen de base técnica y probatoria suficiente.
La vida de una persona con amelia o focomelia no debe ser nada fácil. La falta de las extremidades coloca a la persona en una situación muy difícil ante la vida. La imposibilidad de extraer sangre periférica, la medición de la tensión arterial, la disminución circulatoria por espesor vascular reducido, la debilidad muscular no relacionada con la edad, un desarrollo muscular atípico, un desarrollo atípico de los vasos y nervios periféricos. Son daños que completan un cuadro clínico de grave discapacidad.  Las declaraciones del representante de AVITE explican los detalles del juicioPero quizá, lo que más me impresionó fue oír en unas declaraciones radiofónicas una dedicatoria a todos los afectados que habían fallecido hacía mucho tiempo, sobre todo a los que se habían suicidado en la adolescencia. Terribles palabras y terrible realidad.

La actual Grünenthal debe actuar como una compañía farmacéutica responsable y acorde a los estándares actuales de la ética biomédica. Aquella tragedia modificó la farmacovigilancia, el desarrollo de los ensayos clínicos, la regulación estatal de los medicamentos. La sociedad se ha beneficiado de la terrible experiencia de la talidomida para que no volviera a repetirse. Ellos deben indemnizar a estas personas y cerrar el capítulo con dignidad y con memoria. Supone una cantidad ínfima para una compañía cuya cifra de negocio a nivel mundial en 2012 fue de 973 millones de euros, en España 124 millones de euros, con unos valores empresariales de:
Atención: Compromiso | Honestidad | Pasión.  
Proximidad al Cliente: Comprensión | Empatía | Fiabilidad.  
Liderazgo: Innovación | Valentía | Resistencia.  
Nuestros valores determinan nuestra conducta y cada interacción con los pacientes, clientes, socios, accionistas y la sociedad en general. La atención, el liderazgo y la proximidad con los clientes implican mucho más que el éxito comercial. Estos valores reflejan nuestra responsabilidad para con pacientes, empleados y la sociedad, una responsabilidad que procuraremos cumplir en todo el mundo.
Por ello, esperemos que la familia Wirtz asuma su pasado y actúe en consecuencia. Como médico que conoce bien los medicamentos desarrollados por este laboratorio, también actuaré en consecuencia. 

lunes, 17 de junio de 2013

El barreño pastillero

El barreño de las medicinas
ROMANCE SATÍRICO (F. QUEVEDO)

Él es un médico honrado,
por la gracia del Señor,
que tiene muy buenas letras
en el cambio, y el bolsón.
Quien os lo pintó cobarde
no lo conoce, y mintió,
que ha muerto más hombres vivos
que mató el Cid Campeador.
En entrando en una casa
tiene tal reputación,
que luego dicen los niños:
Dios perdone al que murió.

Cuando en una visita a domicilio, el médico dice al paciente y a su familia: "vamos a repasar los medicamentos que está tomando" y le sacan el barreño de las medicinas en semejante estado, el médico debe pararse a respirar hondo y reflexionar. En el barreño aparecen medicamentos que ha recetado él, medicamentos que se recetaron hace tiempo y se retiraron, medicamentos que han mandado los "cachitólogos" de las distintas partes del cuerpo que el paciente ha visitado en el Hospital; y que no falten, los medicamentos que le han recomendado y comprado en la farmacia.
Ordenar, depurar, desechar, confirmar su toma - en dosis y momento adecuado - lleva bastante tiempo. Correlacionar los síntomas del paciente con algún efecto adverso, ver si algo imprescindible falta, etc, es una ardua tarea. Y acabar la visita oyendo: "A ver si viene mi hija para que todo eso que nos ha dicho y escrito usted nos lo mete en la cajita esa de colores que tenemos": el bendito pastillero. 

Quevedo satirizaba sobre los peligrosos médicos, en aquel entonces ignorantes y bárbaros. Hoy debíamos ironizar contra el peligro de los médicos que saben la fisiología de las enfermedades y quieren arreglarlo todo con potentes inhibidores de, agonista de, anti...de, pro..de, etc.

domingo, 16 de junio de 2013

Adiós Myolastan....

Interiores 1
Adiós Myolastan. Desde el próximo 1 de julio ya no estarás más en las farmacias. Reconozco que te he recetado alguna vez pero no me has gustado nunca. Mi impresión es que dejabas a la gente demasiado dormida cuando lo tomaban. "...a la mañana siguiente no me podía levantar.." ".. te quedas como atontado.." eran palabras no tan raras de oír en los pacientes. Se usaba muy frecuentemente en la lumbalgia, en las contracturas posturales, en la contractura cervical asociada al accidente de tráfico. Tampoco es que la evidencia fuera muy abrumadora, pero el efecto sedante venía bien. Y así ha sido desde hace mucho tiempo.

El fármaco se aprobó en 1967, pero es en 2011 cuando un grupo francés, a raíz de un caso con un efecto cutáneo grave tras la exposición a tetrazepan, se plantean revisar la dimensión de dichos efectos en el contexto del beneficio y riesgo del medicamento. El informe del Comité Técnico de Farmacovigilancia de Burdeos está aquí
En Francia, hasta junio de 2012 había 1616 casos de reacciones cutáneas notificadas, el 40% de ellas graves,  con distintas formas de afectaciones cutáneas relacionadas con la exposición a fármacos, en este caso, atribuibles al tetrazepam: eritema polimorfo, síndrome Stevens-Johnson, síndrome Lyell, síndrome DRESS y otros. No dejaban de ser efectos adversos raros para la gran utilización del fármaco: 1 caso entre cada más de 500.00 tratados. Los efectos adversos neurológicos también eran relevantes pero más conocidos. La fuerte exposición en Francia, más de 3.5 millones de personas tratadas en 2009 y 2010 hacía aconsejable retirar el fármaco.

El 7 de junio, tras la revisión efectuada por la Agencia Europea del Medicamento, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios procede a su retirada.

De toda esta historia me queda una inquietud. A alguien en algún lugar, algo le llamó la atención y empezó a tirar del hilo, y de ese hilo nacieron datos, de juntar datos y releerlos, de buscar explicaciones, de hacer números salió una situación de riesgo. Y ese alguien movió a otros a que hicieran comités y en ellos se discutió y se llegó a una conclusión. ¿Cuántos hechos y cuántos datos están esperando que alguien se fije en ellos?

jueves, 13 de junio de 2013

Del comprimido al sobre. Financiado, no financiado

La metformina es un medicamento consolidado y de uso masivo en la práctica clínica de la diabetes mellitus. Hasta hace poco solo disponíamos de unos gigantescos comprimidos de 850mg como única opción.
Actualmente hay 16 fabricantes entre original y genéricos que comercializan metformina 850mg en comprimidos recubiertos de película, 2 fabricantes de comprimidos de 1000mg de metformina, y uno solo, el original Dianben, que dispone de sobres de 1000mg y de 850mg.
Tragar o no tragar un comprimido de gran tamaño, ésa es la cuestión para las personas ancianas y con problemas de deglución. Muchas veces es más fácil disolver el fármaco en una suspensión con agua para su ingesta. Hasta aquí, todo bien. Tenemos diversas presentaciones de un fármaco muy utilizado para poder individualizar en cada paciente según sus necesidades. Pero ahora viene lo raro.

¿Por qué razón todas las metforminas en forma de comprimidos están financiadas por el equitativo Sistema Nacional de Salud y las dos presentaciones únicas de metformina en sobres deben ser abonadas a precio total por los pacientes?

Indagando en los misterios de las decisiones ministeriales no he encontrado ningún argumento que atienda a un razonamiento científico.
Si ya fue controvertida la desfinanciación de ciertos fármacos por su absurda lógica, en muchos casos, veo que se está desfinanciando sin publicidad, y menos aún discusión o razonamiento, medicamentos de alta utilidad como la presentación de Dianben en sobres. A los responsables me gustaría que conocieran a algunos de mis pacientes que toman metformina en sobres para que les expliquen porqué razón no está financiada al igual que sus compañeros "apretados" como son los comprimidos. 


viernes, 24 de mayo de 2013

1 de cada 3 no está.......ni trombosado ni sangrando

La batalla por la anticoagulación en los pacientes con fibrilación auricular crónica no cesa. Hay millones de euros en juego y continuamente salen iniciativas que buscan como objetivo "educar a los pacientes anticoagulados y a los profesionales de la salud sobre la importancia de un buen control del tratamiento anticoagulante para prevenir un ictus", Loable misión que suena a mantra repetido sobre los desinformados que están los pacientes, los médicos y la sociedad en su conjunto, por lo que necesitan campañas de "concienciación". 
Boehringer- Ingelheim presenta una nueva campaña llamada: Ictus, tú eres el protagonista que con gran despliegue harán presentaciones, ruedas de prensa y todo el ruido mediático posible.


Contundente inicio. 1 de cada 3 no está bien controlado y están en riesgo aumentado de tener ictus o hemorragia grave... y esta afirmación está basada en un estudio.  
El trabajo, del que solo se dispone de un resumen presentado como comunicación  mini-oral en el congreso de la SEC de 2012 presenta unos datos con el siguiente texto:
Objetivos: Estudiar la adecuación del tratamiento antitrombótico y el grado de control de los pacientes con fibrilación auricular (FA) atendidos en la práctica habitual de Atención Primaria en España.
Métodos: Estudio descriptivo de ámbito nacional, multicéntrico y transversal de pacientes con diagnóstico establecido de FA permanente o no permanente, atendidos en centros de atención primaria en el último año. El riesgo embólico se estimó con la escala CHADS2 y el riesgo hemorrágico mediante la escala HEMORR2AGES.
Resultados: Tras la aleatorización de un total de 3.759 pacientes con registro documentado de FA, se incluyeron finalmente 2.070 pacientes, con una edad media de 74,10 ± 11,04 (49% mujeres). El 22,3% de los pacientes reciben tratamiento antiagregante, siendo más frecuente entre quienes tienen una FA no permanente (37,9%) que en aquellos con FA permanente (17,4%) (p 0,001). El tratamiento anticoagulante lo reciben el 84% de los pacientes (91,1% con FA permanente vs 59,7% con FA no permanente; p 0,001), siendo más frecuente entre aquellos con CHADS2 de 3 puntos (90,6%) y 2 puntos (85,7%), que con CHADS2 de 1 punto (80,8%) o 0 puntos (67,4%) (p 0,001). Este tratamiento se utiliza sin diferencias en los pacientes con riesgo hemorrágico elevado (82%) y no elevado (84,1%) (p = 0,476). En cuanto al grado de control de la anticoagulación, el 32,4% de los pacientes tienen sus 3 últimos INR en rango óptimo, sin diferencias en la FA permanente (32,7%) y FA no permanente (30,8%) (p = 0,49); un 37% presentan 2 de los 3 controles en rango y un 30% ninguno o 1 de los 3 controles en rango.
Conclusiones: Los pacientes con fibrilación auricular no permanente reciben con más frecuencia antiagregantes y con menos frecuencia anticoagulantes que los que tienen FA permanente. El tratamiento anticoagulante es muy frecuente en el global de pacientes con FA, aumentando esta frecuencia a medida que aumenta el riesgo embólico, sin observar reducción al aumentar el riesgo hemorrágico.
Viendo los datos vemos que la mayoría están anticoagulados por FA permanente con un CHADS2 de 3 puntos, lo que parece bien indicado. En los últimos 3 controles, aproximadamente 1/3 estaban bien en los tres controles, otro 1/3 en 2 de 3 y otro 1/3 no lo estaba. Las conclusiones del trabajo describen la situación y no entran a juzgar la adecuación o no del tratamiento y por supuesto no dan ni un solo dato sobre si se han producido eventos clínicos en los pacientes que estaban fuera de rango.
Pero he aquí que llegan los encargados de hacer un titular y usando los resultados  de 1/3 se descuelgan con el leitmotiv de la campaña: 1 de cada 3 anticoagulados no está bien controlado.


Cualquiera que haga controles de INR en paciente anticoagulados con dicumarínicos sabe que las múltiples circunstancias que influyen en la famacodinamia del medicamento provoca que periódicamente haya que hacer modificaciones de dosis, menores en la mayoría de los casos, sin que ello provoque la aparición inmediata de complicaciones hemorrágicas o trombóticas. Incluso INR de 6 o 7 sin sangrado, aplicando vitamina K y haciendo un ajuste de dosis o tratando una enfermedad de base que provoque el cambio, se corrige el problema sin que el paciente sufra un percance clínico.
Lo importante son la aparición o no de complicaciones clínicas para valorar la eficacia y seguridad del medicamento. Pero aquí no estamos hablando de la comparaciones entre dabigatran y acenocumarol, sino de campañas que usan datos aislados y exagerados. 
La nota de prensa de Boehringer-Inhelheim (BI) usa el 1 de cada 3 con esa intención, y a la promoción de dicha nota se suman la Sociedad Española de Cardiología, la semFYC y la hematóloga asesora de la Federación Española de Pacientes Anticoagulados. BI no fabrica acenocumarol sino una alternativa como dabigatran. 
Los datos que se utilizan provienen del ámbito de los centros de salud. Estaria bien ver los resultados en  servicios de Hematología que todavía realizan control de INR. No creo exagerado que serán similares.
Trabajar con los pacientes para hacer un uso más seguro y eficaz es una tarea permanente y continua. 
La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) está implicada en esa tarea y dentro del convenio firmado entre semFYC y BI ya se apuntaba la participación en esta campaña. Hablar de las implicaciones del Ictus y su manejo es importante. Para eso no hace falta retorcer los "estudios" y buscar un titular "alarmante". O....¿de eso se trata?

Nota: El artículo completo está pendiente de publicación en Medicina Clínica. Se puede leer completo en:. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0025-7753(13)00266-2.pdf
Gracias a Ana por la información