Slow Food Show. La nueva formación médica continuada

La nueva formación médica continuada. Se hace aquí y ahora en España. El Slow Food Show, nada menos.
Lo mejor, cuando no haces caso, te toca la pantalla del ordenador para que sigas. Muy bueno.
Ni en el programa de Ana Rosa Quintana lo pueden hacer mejor.

Para el catarro: lavados nasales

Han bajado las temperaturas y empezamos la temporada otoño-invierno en las consultas. Después de explicar muchos años qué hacer ante un catarro no complicado, siguen viniendo a la consulta numerosos pacientes como si fuera la primera vez en su vida. ¡ Viva la Educación para la Salud !

Éste es uno de los mejores vídeos educativos.

La calefacción y el Asma

Me agrada leer artículos de investigación sobre cosas muy prácticas y concretas y ésta lo es. Instalar una mejor calefacción en las casas de los niños asmáticos, ¿mejora o no su enfermedad?
Se ha publicado en el BMJ el artículo titulado: Effects of improved home heating on asthma in community dwelling children: randomised controlled trial.
A 409 niños asmáticos de 6 a 12 años les aleatorizaron para instalar una mejor y no contaminante calefacción en sus casas y ver los efectos en el invierno de 2005 y 2006 en Nueva Zelanda. Los autores avisan que al grupo control se lo instalaron al finalizar el estudio (gente justa y equilibrada los neozelandeses).
La variable principal fue la función respiratoria medida por la FEV1, y como objetivos secundarios los síntomas de asma, ingresos hospitalarios, junto al uso de medicación preventiva y de tratamiento. Midieron periódicamente los niveles de NO2 en la habitación de los niños, y la temperatura de forma horaria en todo el periodo.
Los principales resultados fueron:

- No hubo mejoría significativa del FEV1.
- El grupo de intervención tuvo 1.80 menos días de pérdida de colegio (95% IC 0.11-3.13), 0.40 menos visitas al médico por asma (0.11-0.62) y 0.25 menos visitas a la farmacia por asma (0.09- 0.32).
- Los niños de la intervención tuvieron menos registro de "mala salud", menos alteraciones del sueño por fatiga, menos tos seca y menos síntomas respiratorios
- En la intervención hubo un incremento de la temperatura media de la habitación de 1.10°C (95% IC 0.54°C^-1.64°C).
- Los niveles de NO2 de las casas con intervención fueron menores que en los controles (geometric mean 8.5 µg/m³ v 15.7 µg/m³, P<0.001)>

Resumiendo: Aunque no mejoró la función pulmonar, los síntomas de asma y de "confort" fueron mejores.
Conclusión: Mejorar la calidad de vida ayuda a enfermar menos o a llevarlo mejor.

Entre tanta pastilla, inhalador, ....etc; estos artículos animan

Viviendo en este plástico mundo. El Bisfenol A

Una reportera de la BBC lleva un mes realizando un experimento sociológico. Vivir sin plástico. Y no parece que le ha sido excesivamente difícil reducir de forma notable su contacto con el mundo plástico que nos rodea. Y también esta semana ha ocurrido un fenómeno curioso, sino fuera preocupante. Nuestra seguridad ante la exposición química que rodea nuestro desarrollado mundo está en manos de agencias oficiales, y en USA de la FDA.

El mismo día que JAMA (Association of Urinary Bisphenol A Concentration With Medical Disorders and Laboratory Abnormalities in Adults) publicaba una evaluación de los efectos sobre la salud humana de la exposición al Bisfenol A con datos, cuando menos preocupantes, la propia FDA notificaba que no existía riesgo en los trabajos evaluados por ellos (realizados en animales). El trabajo de JAMA nos presenta datos sobre la actividad del bisfenol A (BPA). Es uno de los productos químicos de mayor producción del mundo, con un incremento de la demanda anual del 6 al 10%. El BPA se usa de forma generalizada en las resinas epoxy para el empaquetado de alimentos y bebidas y como monómero de los plásticos policarbonatados en los productos de consumo. La exposición al BPA es universal y continua a través de los alimentos, el agua de consumo, selladores dentales, a través de la piel y por la inhalación del polvo ambiental. Se puede detectar BPA en el 90% de la población estadounidense. Los estudios que han documentado los efectos sobre la salud del BPA son numerosos en diversas áreas: actividad estrogénica, daño hepático, alteraciones pancreáticas, alteraciones tiroideas y obesidad. A través de los datos de animales se puede extraer la conclusión que niveles altos de BPA en orina pueden ser determinantes para sus efectos sobre la salud. Usando los datos de 1455 participantes del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) desde 2003 a 2004 encontraron los siguientes Odds Ratio de los niveles de BPA urinaria después de ajustar por edad, sexo, creatinina, raza y etnia, educación, ingresos, tabaquismo, IMC y circunferencia abdominal.

Angina: OR 1.28 (95% CI 1.09 to 1.50)
Coronary heart disease: OR 1.63 (95% CI 1.18 to 2.26
Heart attack: OR 1.40 (95% CI 1.11 to 1.78)
All cardiovascular disease: OR 1.39 (95% CI 1.18 to 1.63
Diabetes: OR 1.39 (95% CI 1.21 to 1.60)

La media de BPA urinario fue de 4.5 ng/mL en los participantes sin patología comparado con 6.5 to 8.7 ng/mL en aquellos con estas patología.
Preocupante ¿verdad?
Sin embargo, la FDA dice que no hay motivos para la alarma en base a los estudios realizados en animales. Ver los detalles aquí.
No cuesta mucho imaginarse los intereses que hay en juego con estos temas. La industria del plástico es una de las más potentes del mundo. Los consumidores cogemos los alimentos en cajitas plastificadas en los supermercados y tocamos plástico a todas horas, incluido el teclado que uso ahora mismo.
¿Sabremos la verdad algún día?

Paracetamol y Asma, ¿Qué hacer?

En los tiempos que corren, no suena raro decir que me he enterado de la publicación de un artículo científico por una paciente mientras pasaba consulta.

- Doctor Baos, que he oído en la radio a un médico que estaba diciendo que el paracetamol es muy malo para los niños, y yo a mi nieto le doy el Apiretal (paracetamol en forma líquida) ése.
- No se porqué decía eso ése médico. Es que cualquiera sale en los medios de comunicación diciendo lo que quiere. Sigue siendo el antitérmico de elección. Ya sabe que la aspirina está contraindicada en los niños. No le cambie ahora.

La conversación fue así, y yo pensé en lo fácil que es decir algo raro en los medios de comunicación. Pues bien, cuando llegué a casa y busqué mi correo (reconozco que es lo primero que hago, tengo que buscar una clínica para la adicción al correo electrónico) encontré la publicación en el último número del Lancet de este artículo que va a tener mucha repercusión mediática y que debemos valorar si puede o no modificar nuestra práctica clínica.
Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme es título del artículo. Solo he podido leer el abstract y nos da la siguiente información: El estudio incluye datos de 200.000 niños de 31 países. El uso de paracetamol durante el primer año de vida se asoció a un riesgo aumentado de desarrollar asma a la edad de 6-7 años (OR 1.46 CI 1.36-1.56) Esta relación es dosis dependiente con un OR para le uso mediano de 1.61 y de 3.23 para el uso frecuente. Los autores recomiendan no interrumpir el uso de paracetamol - ¿cuál sería la alternativa? - y recomiendan evitar el uso de paracetamol hasta que la temperatura sea de 38.5ºC o superior. Desde luego en España, un niño menor de 1 año con esa fiebre está en algún servicio de urgencias. El artículo está realizado en Nueva Zelanda y financiado por los grandes fabricantes de medicación para el Asma: AstraZeneca y Glaxo junto al Sanitas británico e instituciones académicas de Nueva Zelanda.
Este tipo de estudios ¿debe motivar un cambio terapéutico como el de evitar el uso de paracetamol en menores de 1 año? ¿Que van a entender los padres cuando se difundan estos datos?.
Se trata de un estudio epidemiológico donde se observa una relación estadística y que puede generar nuevas preguntas más que una respuesta ante este tema. Tampoco parece fácil medir la cantidad de paracetamol que los padres recuerdan haberle dado a su hijo en el primer año de vida. Asimismo, las infecciones (suponemos que respiratorias leves) que motivaron el uso de paracetamol, ¿no podrían desencadenar la respuesta inflamatoria en los niños predispuestos y no ser la causa el tratamiento sino la infección?. Hay trabajos epidemiológicos previos que apuntan a una posible influencia del paracetamol en este campo, pero este estudio no parece ser definitivo.
Parece que la prudencia, y dedicar tiempo a explicar a los padres (y abuelos, cada vez más) que en la ciencia, las cosas no siempre son blancas y negras es la única manera de seguir haciendo una medicina clínica de calidad.
Por ahora, parece que los medios de comunicación escritos son prudentes: - El Mundo: Un estudio relaciona el uso de paracetamol con mayor riesgo de asma. - EFE: Advierten del riesgo de asma por el uso de paracetamol en niños pequeños. En Público publican el mismo texto.
La repercusión en todo el mundo es muy amplia. Un ejemplo: Scientists find possible asthma-paracetamol link.

23/9/2008
Magnífica disección del estudio y de sus limitaciones. Ver este behind the headlines.

Debemos pedir perdón a los AINEs tópicos, las pomadas para la artrosis

Durante muchos años, los AINEs tópicos que tanto gustaban a los pacientes eran desechados en las consultas de los médicos bien formados. "No han demostrado su eficacia", "solo sirven para dar masaje". Son fármacos UTB (utilidad terapéutica baja) se pontificaba desde las gerencias de las áreas sanitarias. Pues bien, en el 2008, los AINEs tópicos se consideran una terapia útil y segura y es recomendada como primera línea de tratamiento, junto al paracetamol, en la mayoría de las guía de práctica clínica que abordan la artrosis, tanto nacionales como internacionales. Son eficaces en rodilla y mano, fundamentalmente, y el que quiera puede consultar todas las que están accesibles de forma gratuita.

1.- Guía de Manejo del Paciente con Artrosis de Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid.

2.- Guía de Buena Práctica Clínica de Artrosis OMC

3.- Guía de manejo clínico de la artrosis de cadera y rodilla. Rev Soc Esp Dolor 12, 289-302; 2005.

4.- Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla 2005

5.- Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría. Artrosis. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.

6.- Osteoarthritis, National clinical guideline for care and management in adults. National Institute for Clinical Excellence (NICE), Royal College of Physicians 2008

7.- Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DJD)/osteoarthritis (OA) of the knee. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007

8.- OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines

9.- Osteoarthritis. Clinical Knowledge Service

10.- EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)

11.- EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)

Cuidado con el afán de "saber", ídolo contemporáneo.

El Papa condena los "ídolos" contemporáneos en multitudinaria misa en París

PARÍS (AFP) - El papa Benedicto XVI condenó el sábado lo que llamó "ídolos contemporáneos", entre los que citó el afán de dinero, de poder y de saber, en una misa al aire libre en la explanada de los Inválidos de París ante unas 260.000 personas, antes de viajar a Lourdes.
"El dinero, el afán de tener, de poder e incluso de saber, ¿acaso no desvían al hombre de su fin verdadero, de su propia verdad?", planteó.

¿Dónde te han dejado los franceses, Voltaire?
¡¡ Cuánto hay que avanzar todavía !! Ver aquí y aquí.

Ser calvo no aumenta el riesgo de infarto de miocardio

Dos investigadores calvos y dos con pelo nos aportan un interesante estudio para los que estamos escasos del capilar elemento en nuestras cabezas.



Eyal Shahar; Gerardo Heiss; Wayne D. Rosamond y Moyses Szklo han tenido la excelente idea de valorar la influencia de la calvicie en tan amenazadora enfermedad. El artículo se llama: Baldness and Myocardial Infarction in Men: The Atheroesclerosis Risk in Comunities Study. Am J Epidemiol. 2008;167(6):676-683. Según nos cuentan en la introducción, la pertenencia al club de los calvos de vértex puede ser un marcador subrrogado de actividad androgénica y por lo tanto de arterioesclerosis coronaria ¿?:

Because hair loss may be a surrogate measure of androgenic activity -- possibly a determinant of coronary atherosclerosis -- several studies have explored the presence and magnitude of an association between male pattern baldness and myocardial infarction (MI). In particular, vertex baldness, but not frontal baldness alone, was strongly associated with incident MI in a large, hospital-based, case-control study.

Evaluaron la posible asociación en una muestra de 5,056 hombres entre 52-75 años, de los cuales 767 tenían historia de infarto de miocardio. Estos pacientes provenían del Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study (1987-1998). Afortunadamente, los resultados sugieren que el patrón de calvicie masculino no es una medida subrrogada de ser un factor de riesgo importante para el infarto de miocardio o la arterioesclerosis asintomática.

Cansado de e-marketing

La industria farmacéutica presenta una importante crisis en su estrategia de comunicación con los médicos. En los próximos años, la tendencia a visitar personalmente a los numerosos médicos que pasamos consulta irá desapareciendo para personalizar su relación de forma más segmentada y evitar la visita indiscriminada. La única forma que queda para acercarse a un gran número de médicos son las estrategias de e-marketing. Existen numerosas empresas dedicadas a ello. Viendo sus webs corporativas podemos darnos cuenta de sus objetivos: Farmavet, Slabon y otras muchas empresas que se mueven en este ámbito. Es realmente desagradable que por haber puesto tu correo electrónico en las diversas revistas y periódicos digitales del mundo sanitario, acabes recibiendo en tu correo multitud de mensajes invitándote a cursos en los que no tienes el más mínimo interés.

La vacunación contra el VPH comienza en Madrid

Desde el día 1 de septiembre, las niñas de 14 años de la Comunidad de Madrid pueden citarse en su Centro de Salud para recibir la vacuna. Por la foto de El País, van tan contentas.


Nuevas publicaciones se van añadiendo sobre la vacuna. El Canadian Medical Association Journal ha publicado un artículo titulado: Anaphylaxis following quadrivalent human papillomavirus vaccination y un comentario adjunto: The human papillomavirus vaccine and risk of anaphylaxis donde se evalúan los datos recogidos de la experiencia australiana con la vacuna.
En este trabajo se detecta una tasa más alta de anafilaxia en las vacunadas con esta vacuna que con el resto de vacunas que se administran en la infancia. A pesar de este dato, la tasa global es baja.
Deben seguir haciéndose este tipo de evaluaciones de la vacuna. La investigación en eficacia y seguridad debe seguir adelante. Los que criticamos la decisión de vacunar ahora basamos nuestra crítica en la necesidad de más estudios de seguridad y eficacia a largo plazo antes de vacunar a millones de niñas sanas.

Azitromicina OTC para Chlamydia en el Reino Unido. Una extraña decisión

A principios del mes de Agosto sorprendía la autorización en el Reino Unido del primer antibiótico OTC: Azitromicina para el tratamiento de la Chlamydia genital. La Azitromicina es un medicamento genérico en España y en UK, pero se autorizaba la comercialización bajo nombre comercial: Clamelle, siendo esta marca la única OTC. La indicación es exclusivamente el tratamiento de la Chlamydia genital, una vez confirmado el diagnóstico mediante un test apropiado o bien la pareja sexual de un paciente confirmado. Al principio me parecía bastante raro el tema. Si para saber si alguien tiene o no Chlamydia debe realizarse un test específico, tendrá que acudir a un centro sanitario, y si es positivo, recibir el tratamiento. ¿Dónde está la ventaja?.
Quizá, la información complementaria de la noticia permite comprender mejor la intención de esta liberalización de la azitromicina. La autorización recibida incluye un programa de formación a los farmacéuticos y la aparición de un "Clamelle-branded chlamydia test kit". Es decir, que entre el farmacéutico y el fabricante se lo guisan y se lo comen. Un buen ejemplo de "externalización" de los servicios sanitarios.
El fabricante es una empresa farmacéutica islandesa (Actavis) que produce genéricos, pero que ha visto aquí un buen hueco de negocio.
La infección por Chlamydia trachomatis es una enfermedad de transmisión sexual muy frecuente, en muchos casos asintomática, que puede producir en la mujer infectada un aumento del riesgo de embarazo ectópico o infertilidad. También debe sospecharse en los pacientes que presenten disuria u otros síntomas uretrales con cultivo de orina negativo. En mi área de trabajo, el laboratorio de referencia no hace la técnica en orina (la más sencilla) y el paciente debe desplazarse al laboratorio del Hospital.
Ciertamente, los médicos deberíamos estar más interesados en la búsqueda de la Chlamydia, facilitando su análisis y su tratamiento (1 gramo de azitromicina en dosis única) pero su liberalización bajo estas condiciones: hacerse el test y comprar la pastilla de una marca determinada (mucho más cara que la genérica) me parece un escapismo sanitario y un negocio para algunos. No veo claro lo que gana el paciente.
Un ejemplo de por dónde van los tiempos: que los servicios públicos cubran cada vez menos patologías y que el paciente pague por lo que debería obtener de su servicio sanitario. El precio estimado de Clamelle es de 20 libras, y me imagino que el test no será gratis.
El Reino Unido es el país de la Unión Europea que liberaliza medicamentos OTC con mayor prontitud, España, todavía es cauta a este respecto. ¿O será que aquí ni diagnosticamos casos de Chlamydia?

La publicidad humanitaria: vacuna VPH, colchones....

En EEUU, la publicidad del Gardasil (la única autorizada por la FDA) continúa imparable para que no baje la guardia la población. Ahora presentan la Charm4Life, que me imagino que será Charm for Life -estilo SMS adolescente- traducido por amuleto para la vida. Además del discurso sobre los peligros del VPH habitual, te derivan a una página web para vender unos amuletos especialmente diseñados para la ocasión, cuyos beneficios redundarán en la prevención del cáncer de la Prevention Cancer Foundation, cuyo principal patrocinador es Sanofi-Aventis (les suena de algo Sanofi y Gardasil, verdad).


En España tenemos los colchones Pikolin solidarios para la Asociación Española contra el Cáncer.

La publicidad humanitaria me parece inadecuada y manipuladora. Con el objetivo descarado de vender, liga un producto a una apelación a los sentimientos solidarios de las personas. Recuerdo hace años, un laboratorio insistía en su publicidad que iba a donar un porcentaje de sus beneficios a diversas ONG. No creo que vendiera un solo envase más con ese argumento.

¿Os gusta la publicidad directa al consumidor ? Pfizer nos enseña.

Peligro para los chinos y los beatos: el incienso puede aumentar el riesgo de cáncer del tracto respiratorio

Un americano de Minnesota, un danés de Copenague y un singaporense de Singapur se juntan y ¿qué hacen?: estudiar una cohorte de forma prospectiva para analizar la posible relación entre el uso de incienso (tan necesario para la vida espiritual en Asia y en Santiago de Compostela) y el cáncer del tracto respiratorio. Incense use an respiratory tract carcinomas ha sido publicado en el último número de la revista Cancer. Antes de seguir me gustaría destacar que el americano de Minnesota trabaja en la Masonic Cancer Clinic. Sí, en la Clínica Masónica. No sé si esto estará influyendo en los resultados.

Entre 1993 y 1998 una cohorte de base poblacional de chinos de Singapur de 45 a 74 años fue seguida hasta 2005. La información recopilada recogía múltiples aspectos del estilo de vida. A través del enlace con otras bases de datos evaluaron la aparición de cáncer en este grupo. Un total de 325 cánceres de tracto respiratorio superior y 821 cánceres de pulmón fueron detectados en el periodo de segumiento. El uso de incienso en el ámbito doméstico y comunal fue asociado con un incremento significativo de cáncer del tracto superior no nasofaríngeo, sin un efecto claro sobre el de pulmón. Esta asociación aparecia en los tumores de células escamosas. El riesgo relativo del carcinoma de células escamosas entre los usuarios de larga duración de incienso fue 1.8 (95% IC, 1.2-2.6; P = .004) para todo el tracto respiratorio. Donde la relación era más clara es en el cáncer laríngeo.

Nuestros amigos de Behind the Headlines diseccionan con la elegancia y mesura habitual este estudio. Afortunadamente aquí, ni los más beatos inhalan tanto incienso, aunque tenemos otra especie en nuestro ecosistema occidental muy dado al incienso: el naturista herbolarius.

El gran parecido entre una agencia de publicidad sanitaria y la Comunidad de Madrid

Medicus Spain es una agencia de publicidad sanitaria que recientemente ha cambiado de nombre y de logo.








La Comunidad de Madrid es ...... la suma de todos.

El colesterol, sus tratamientos y el riesgo de cáncer

El empleo de medicación para el resto de la vida con el objetivo de reducir el riesgo cardiovascular constituye una decisión muy importante y que debe sopesar todas las variables para determinar que el balance del beneficio/riesgo sea favorable.
La ezetimiba no levanta cabeza. El anuncio adelantado de los resultados del estudio SEAS con la utilización de la asociación ezetimiba/simvastatina versus placebo en la estenosis aórtica artrioesclerótica ha supuesto un nuevo descalabro tras el ENHANCE. En los 1873 pacientes estudiados no se ha demostrado una reducción de episodios cardiovasculares por el empleo de la medicación y se han detectado 39 pacientes que mureiron por cáncer en el grupo tratado versus 29 en el placebo. Solo por este dato no se puede afirmar que el uso de esta medicación incremente el riesgo de cáncer, pero ello ha motivado que la FDA vaya a realizar una investigación exhaustiva y haya publicado una nota de aviso ante estos datos. Asimismo, un Comité del Congreso de EEUU se ha interesado por el tema.

En el último número de J. Am. Coll. Cardiol se publica un estudio titulado Statins, Low-Density Lipoprotein Cholesterol, and Risk of Cancer. En este estudio se plantea la siguiente cuestión: ¿Disminuir el LDL-C con estatinas incrementa el riesgo de cáncer?
Para ello realizan un revisión sistemática de estudios que informen del tratamiento para el LDL-C y la aparición de nuevos cánceres en un tiempo de estudio igual o superior a los 1,000 personas/año de seguimiento. Encontraron un total de 15 estudios que aportaban un total de 437,017 personas/año de seguimiento acumulativo y 5,752 nuevos cánceres identificados.
Encontraron una relación entre el descenso de LDL-C y un aumento de los nuevos cánceres tanto en los tratados con estatinas como los que no. El grupo tratado con estatina alcanzaba menores LDL-C pero no había un incremento del número de rumores. Las estatinas no mostraban asociación con el incremento del riesgo de cáncer.

En conclusión, los autores veían una relación entre descenso de LDL.C e incremento del cáncer, mientras que las estatinas no estaban asociadas a este incremento. Esta hipótesis se debería confirmar con estudios específicos.
Pero de la lectura de este estudio y de lo que ha posido ocurrir en el estudio SEAS queda una pregunta central:
¿Hay un nivel en el descenso del LDL-C para reducir el riesgo cardiovascular que pueda verse contrarrestado con el riesgo de cáncer?
Como siempre que no hay una respuesta simple decimos: Hacen falta más estudios que den respuesta a estas preguntas.

Un homenaje al Grupo Antiburocracia de Madrid

Recibido hoy en la consulta.
"Vengo a por las recetas de lo que me ha mandado el otorrino"

Sin nombre de paciente.
Sin diagnóstico.
Sin firma del que prescribe.
Y la paciente entiende mis razones de protesta por la falta de profesionalidad y educación del que ha hecho este papelillo.

Pero queda poco para que esto cambie

Grupo Antiburocracia de Madrid:
http://www.infodoctor.org/greco/gab-madrid.htm
http://groups.google.com/group/antiburocracia-de-madrid

NEJM, New York Times, El Mundo... voces que cuestionan lo que se está haciendo con la vacuna del VPH

En los dos últimos días, las personas que hemos expresado visiones críticas sobre la actual campaña mundial de extensión de la vacuna contra el virus del papiloma humano estamos de enhorabuena. Ayer día 20, el New York Times ha publicado un extenso artículo (Drug makers´push leads to cancer vaccines´rise) criticando la actuación de la compañía fabricante de Gardasil en EEUU (Cervarix no está autorizada en ese país) para inducir la necesidad de la vacuna y el miedo social a la enfermedad. El mismo día el New England Journal of Medicine publicaba un artículo (Health and economics implications of HPV vaccination in the United States) con una evaluación económica de la vacunación y un editorial (Human Papillomavirus vaccination, reason for caution) muy crítico con la toma de decisiones. Al hilo de estas publicaciones, el Mundo publica (La vacuna contra el papiloma humano o el triunfo del marketing) y José Luis de la Serna editorializa (Una vacuna políticamente correcta) sobre lo que se está haciendo en España de una manera con la que coincido. También hace una autocrítica, con la boca un poco pequeña, al papel de los medios de comunicación que han seguido el juego y el ritmo que les ha marcado la industria farmacéutica en este caso

La brivudina en el Herpes Zoster

El tratamiento con antivirales del Herpes Zoster en pacientes de bajo riesgo es un tema de controversia desde hace tiempo. En menores de 50 años con dolor leve y escasa afectación cutánea troncal, el riesgo de neuralgia postherpética es bajo, aunque existente. El tratamiento antiviral tópico es ineficaz en todos los casos. Por estas razones, al final, y sin que hayan transcurrido 72 horas desde la aparición de las lesiones cutáneas, la mayoría de los médicos usamos antivirales. Pero ¿cúal? ¿aciclovir, valaciclovir, famciclovir o brivudina?.
La última guía que conozco: Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007 Jan 1;44 Suppl 1:S1-26 describe las distintas opciones sin comprometer una opinión dada la falta de comparación efectiva que estableciese un orden de prioridades. Además, la brivudina no está comercializada en los EEUU.
Sin embargo, el SUMMA 112 sí ha hecho su elección. Si un paciente presenta un herpes zoster el fin de semana, le da 2 dosis de brivudina y te lo manda a la consulta el lunes para que hagas la correspondiente receta, de la que va a sobrar 2 pastillas de las 7 existentes. Ciertamente, el tiempo es importante en el inicio de la terapia, pero ¿porque no le ha dado las 7 y me evita hacer una receta de un medicamento de 126 euros de la que van a sobrar pastillas? ¿Disminuiría el negocio de las oficinas de farmacia si se diera la medicación en las urgencias del centro de salud? ¿Ahorraríamos el porcentaje de venta en farmacias?
Pero la cuestión que me importa ahora es ¿porqué han elegido la brivudina?
Las evaluaciones comparativas de este medicamento no lo significan de una manera clara sobre el resto y económicamente son similares a valaciclovir y famcivlovir, y algo más caro que el aciclovir. Éste último es el más conocido, pero ciertamente su dosificación en muy incómoda: 800mg 5 veces al día durante 7 días. Los ensayos clínicos con brivudina son pocos y no presentan unos resultados de gran relevancia. Además, es el único de la antivirales contra el herpes zoster que no se puede usar en pacientes en tratamiento quimioterápico (los pacientes tratados con 5-fluoracilo y otras 5-fluoropirimidinas presentan una interacción que puede provocar una severa y potencialmente fatal aplasia medular), algo muy bien resaltado en la monodosis del SUMMA.
Me parece muy bien que los servicios de urgencia den la medicación necesaria a los pacientes, pero el tratamiento completo de una enfermedad aguda y no impliquen a otros médicos en sus decisiones, asumiendo coste y responsabilidad.

Retapamulina versus fusídico

La retapamulina (Altargo) está disponible en nuestro país desde hace pocos meses. Su indicación autorizada es el impétigo y la sobreinfección de heridas superficiales y quirúrgicas. El tratamiento habitual de estas infecciones es la limpieza local y la aplicación de fusídico o mupirocina local.
En la inmensa mayoría de los casos es un tratamiento muy eficaz. Leer la discusión científica de este medicamento que publica la EMEA es una fuente de información muy interesante para evaluar un nuevo fármaco. Como bien dice la introducción de este documento, el tratamiento con ácido fusídico y mupirocina es muy eficaz, aunque puede haber cepas resistentes que no respondan a estos fármacos. Para esta situaciones podría ser útil la retapamulina.
Revisando los ensayos de aprobación, los únicos realizados con comparador activo han sido con fusídico y con cefalexina oral.
¡¡ Qué casualidad que la mupirocina sea del mismo fabricante (GSK) que la retapamulina y no quiera compararse consigo mismo !!
Cuando se compara con fusídico la tasa de respuesta de ambos es alta, algo superior al fusídico. Si se compara con cefalexina oral, la retapamulina tiene peores resultados.

Es decir, la superioridad del nuevo fármaco (casi 12 euros la caja) versus el fusídico (menos de 2 euros la caja) es mínima y sería planteable como segunda elección si falla el fusídico, algo bastante improbable. Si la infección es más extensa, obligaría a usar terapia oral: cefalexina dado que está demostrado en un ensayo clínico.

Los nuevo hospitales cada vez atienden más cirugías de pacientes del sistema sanitario público, además van a habilitar a los médicos que trabajan para ellos para el uso de las recetas oficiales en este tipo de pacientes. Como muchas veces, el tratamiento recomendado será novedoso, como corresponde al alto grado de calidad que tienen.
Por cierto, el tratamiento son 2 veces al día durante 5 días, no 3 veces 3 días. Conviene leerse la ficha técnica de un medicamento antes de prescribirlo.